Curso de Desigualdades Sociales en Salud (lección 17ª): La medición de los niveles de salud (en relación a la posición social)

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

 

En nuestro Curso de Desigualdades Sociales en Salud, hasta ahora habíamos repasado las diversas formas de medir la posición social (medida en forma de clase ocupacional, nivel educativo, nivel de renta, etc.). En los estudios de epidemiología social, estas medidas las podemos relacionar con diferentes tipos de indicadores de salud. Al igual que ocurre con los indicadores de posición social, la elección de cada indicador de salud tiene sus ventajas e inconvenientes, tanto por su significado como por la facilidad de acceso a la fuente de datos.

mala salud

 Figura 1: Prevalencia de mala salud (=salud muy mala+mala+regular), según nivel de estudios, en la población mayor de 65 años de la Comunidad de Madrid en 2001. Fuente: Encuesta de salud de la Comunidad de Madrid 2001

Sin ánimo de ser prolijo, mencionaremos algunos indicadores que se usan en los estudios de DSS, ilustrándolo con ejemplos de la Comunidad de Madrid:

 

Mortalidad general

En muchos estudios se comparan las tasas de mortalidad (números de muertos por 1000 personas-año expuestos al riesgo de morir) de los diferentes grupos socio-económicos. Las tasas usadas para estas comparaciones pueden ser las tasas especificas por edad (número de muertos por persona-año en un grupo especifico de edad) o tasas estandarizadas por edad (se transforman las tasas brutas de mortalidad para hacer comparables las estructuras de edad de los grupos socioeconómicos comparados). La razón de dos tasas de mortalidad (por ejemplo entre los que tienen  posiciones socioeconómicas diferente) se denomina Riesgo Relativo (RR) (Ver figura 2). El uso de la mortalidad en estudios de DSS se facilita cuando los registros de mortalidad (fuente de datos de la mortalidad) incluyen variables sociales (ejemplo, ocupación de la persona fallecida) o bien pueden relacionarse con los datos censales. En muchos casos esto no es posible por lo que tendremos que hacer vínculos indirectos. Por ejemplo, al tener el domicilio de la persona fallecida o al poder estimar los fallecidos en un área zoográfica. Al disponer además de las características socio-económicas de estas unidades geográficas, podemos relacionar tasas de mortalidad con variables sociales de estas unidades geográficas. Como ya dijimos antes, estos estudios se llaman estudios ecológicos. La fuente de datos del numerador (fallecidos), proviene del registro de mortalidad y la del denominador (población) tiene su origen en los censos de población.

 

Mortalidad por causas

En un porcentaje cada vez mayor los certificados de defunción, y por lo tanto, los registros de mortalidad, recogen la causa subyacente a la muerte. Ello nos permite estudiar el riesgo de morir por esa enfermedad o causa en cada uno de los grupos socioeconómicos. El problema de nuevo, son las limitaciones de disponer de variables sociales del fallecido. Además, para preservar la confidencialidad del fallecido (y evitar la estigmatización social por “causas vergonzantes”), hay aun más limitaciones, que en el caso de la mortalidad general, para relacionar la mortalidad por causas con las unidades geográficas pequeñas. Los Institutos de estadística se resisten a proporcionar bases de fallecimientos y aportan tablas de explotación de las bases. La situación ideal de los estudios de DSS es cuando se puede obtener una base de datos del registro de mortalidad en el que se tienen los fallecidos por fecha, edad, sexo y causas, y además con el domicilio georeferenciado (se disponen de las coordenadas geográficas del domicilio), por lo que se puede asignar fácilmente el fallecido a una unidad geográfica determinada (aunque los limites de esta cambie con el tiempo).

 mortalidad cirrosis

Figura 2: Riesgo relativo (RR) de mortalidad por cirrosis hepática, en hombres y mujeres, según nivel de privación (en cuartiles) de la sección censal de residencia. Comunidad de Madrid, 1996-2003. Proyecto MEDEA I. Fuente: J. Segura del Pozo, A. Gandarillas, F. Domínguez Berjón,  et al. Mortalidad por cirrosis y otras hepatopatías crónicas y privación social: un análisis espacial por áreas pequeñas de la Comunidad de Madrid. Nutr. Hosp. v.25 n.4 Madrid jul.-ago. 2010. Accesible en: http://scielo.isciii.es/pdf/nh/v25n4/original7.pdf

 

Esperanza de vida al nacer

Es un indicador que sumariza la mortalidad por edades de una cohorte de población (o una generación). Es el número medio de años que un recien nacido puede esperar vivir si continuan las tendencias actuales de mortalidad (ver figura 3) . Depende mucho de la mortalidad infantil. Es muy sensible a las variaciones socio-economicas de un pais. Es pues una medida hiporética que depende mucho de las condiciones presentes de salud y mortalidad en el momento de su calculo.

esperanza vida

Figura 3: Esperanza media de vida al nacer, según distritos municipales de Madrid. Ambos sexos. 2002.  En 2002  había una diferencia de casi 4 años entre los residentes del distrito de Salamanca y los de Vallecas Villa. Fuente: Estudio de Salud de la ciudad de Madrid 2006. Madrid Salud. Accesible en: http://www.madridsalud.es/publicaciones/OtrasPublicaciones/EstudioSaludCiudadMadrid.pdf

 

Salud percibida

Las encuestas de salud suelen recoger preguntas sobre la percepción que tiene el entrevistado de su salud (buena, regular, mala) y como ha evolucionado en el último año (ver figura 1). Diversos estudios han demostrado que este indicador subjetivo tiene una buena correlación con indicadores muy objetivos y duros como la esperanza de vida. Además, se ha visto un claro gradiente social en las respuestas de los entrevistados (la percepción del estado de salud es peor al descender en la escala social).

 

Prevalencia de enfermedades crónicas

En las mismas encuestas de salud, se pregunta sobre si ha sido diagnosticado de alguna de las enfermedades o problemas de salud que figuran en una lista. Sirve para determinar la prevalencia de diagnósticos (autorreferidos) de enfermedades crónicas y relacionarla con las variables sociales (ver figura 4).

 cronicos

Figura 4: Prevalencia de problemas crónicos según clase ocupacional (manual/no manual), en la población mayor de 65 años de la Comunidad de Madrid en 2001. Fuente: Encuesta de salud de la Comunidad de Madrid 2001

 

Prevalencia de habitos nocivos para la salud

Igual que con los problemas crónicos, podemos estimar mediante encuestas el porcentaje de la población que sigue hábitos que consideramos nocivos para la salud (sedentarismo, tabaquismo, etc.), o que tiene una relacion peso y talla (IMC) que indica sobrepeso u obesidad (ver figura 5). La comparación de estos porcentajes (o prevalencias) entre grupos sociales distintos, nos ilustra que estos “malos hábitos” no están distribuidos socialmente al azar, sino que son fruto de las condiciones de vida y de los valores socio-culturales, determinados por el género, la edad, la etnia, el pais de procedencia y la clase social.

 obesidad

Figura 5: Obesidad y renta del lugar de residencia: IMC medio según distritos y estratos de nivel socioeconómico de residencia. 30 a 75 años. Fuente: Estudio de Salud Ciudad de Madrid 2006. Accesible en: http://www.madridsalud.es/publicaciones/OtrasPublicaciones/EstudioSaludCiudadMadrid.pdf 

 

Discapacidad

Las diferentes situaciones de salud que dan lugar a discapacidad son muy variadas (desde ceguera por diabetes, a la consecuencia de accidentes de tráfico o laborales) y son muy sensibles a la posición socioeconómica, pues expresan las diferentes posibilidadades de prevención terciaria (rehabilitación) en un pais como el nuestro, con limitados recursos universales socio-sanitarios de atención a la discapacidad y dependencia. Existe una encuesta nacional de discapacidades (Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud), que desgraciadamente se realiza muy espaciadamente (aqui aportamos un analisis de la de 1999). Si queremos sacar de nuestro analisis las discapacidades que tienen origen hereditario o congénito, o aquellas en que la propia condicion discapacitante de salud es la que determina una disminución en la posicion social (medida por ocupación o nivel de estudios), y no viceversa (la posición socio-economica ha determinado el riesgo de discapacidad), debemos seleccionar las discapacidades que se iniciaron despues de finalizar el ciclo de estudios y la determinación de la ocupación (por ejemplo, despues de los 30 años, como hacemos en el ejemplo de la figura 6).

discapacidad

Figura 6: Riesgo de padecer discapacidad en mayores de 30 años, según máximo nivel de estudios alcanzado. 1999. Medido como OR ajustada por edad, sexo y tamaño del hogar.  Fuente: Cuadrado Gamarra, JI et al: “Desigualdades sociales en discapacidad en la Comunidad de Madrid”. Congreso SEE 2007. Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud del año 1999

 

Utilización de servicios

Diversas encuestas (de salud, de satisfacción de usuarios) investigan la frecuencia y el perfil de utilización de servicios sanitarios. Cuando se relaciona con el estatus social del usuario, puede explorarse si hay barreras sociales de acceso a los servicios, o si, por el contrario, estos han conseguido un acceso universal (y no determinado por el status social) de la población a los mismos. En nuestro país, con un sistema de acceso universal, aunque los indicadores son satisfactorios, comparados con otros países de nuestro entorno, sigue persistiendo un gradiente social en la utilización de servicios de atención especializada y en el acceso a ciertos servicios y prestaciones, insuficientemente cubiertos por la sanidad publica (Odontología, corrección de déficits sensoriales, principalmente de vista y oído, servicios de salud mental, etc.). Además, la persistencia de barreras culturales y étnicas (ejemplo, población gitana e inmigrante) a la utilización de ciertos  servicios (especialmente los de tipo preventivo), es otra tarea pendiente.

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Este artículo forma parte del Curso de Desigualdades Sociales en Salud, escrito por Javier Segura del Pozo, que hasta ahora ha editado las siguientes entregas o lecciones (si queréis acceder a ellos, pinchar en cada titulo):

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Comentarios

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MMMM
Me llevo una semana arrepintiendome de no animaros el otro dia a presentar la mesa/taller/ debate de desigualdades sociales en salud….del FSM
ando lleyendo poco a poco todaaaaa esta información….
una pena que no vaya a ir tampoco al congreso
Espero que volvamos a coincidir
gracias un saludoo

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