Curso de Desigualdades Sociales en Salud (lección 20ª): Los límites de las medidas de la epidemiología social

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

Después de revisar en las anteriores lecciones del Curso de Desigualdades Sociales en Salud (ver lecciones 10 a 19) las formas de medir la relación entre la posición social y el nivel de salud, debemos considerar las limitaciones del método epidemiológico, usado por la epidemiología social, para captar la complejidad de lo social y la posibilidad de superarlas a partir de un concepto que hemos llamado epidemiología mestiza.

Los limites de representar en forma de bases de datos la complejidad de lo social. A la izquierda: dibujo de Juan Genovés 2007 (www.juangenovés.com).

La complejidad de lo social y el método epidemiológico[1]

Aunque la epidemiología social tiene vocación de construir un nuevo paradigma científico[2], que supere el dominante[3] [4], sus esquemas de pensamiento y su metodología están anclados en  la epistemología positivista y determinados por los límites de la estadística[5]. Como el resto de “ramas” de la epidemiología, opera con un objeto-modelo[6] específico como es el riesgo [5] [15] [16] y sobre un campo complejo como el social.

La epidemiología social practica una epidemiología observacional, que difiere de la orientación experimental de la epidemiología clínica, basada principalmente en ensayos clínicos, donde el campo de investigación se recorta a una selección de variables de interés clínico de grupos de pacientes aislados de su medio social. Sin embargo, no nos olvidemos que aunque la epidemiología observacional tiene vocación de estudiar la realidad de forma lo más inclusiva posible, algunos autores[7] advierten del riesgo de estar construyendo conocimientos a partir de la relación con un mundo virtual, en el que las bases de datos sustituyen a las poblaciones reales y las operaciones estadísticas y las estimaciones de los perfiles de riesgo con vocación de universalidad sustituyen la escucha de la población y dificultan la captación de toda la riqueza del complejo proceso de salud y enfermedad.

Otro riesgo de la epidemiología social seria su aislamiento de la realidad social al estar sus investigadores frecuentemente alejados del campo de la intervención en Salud Pública (que incluye la llamada epidemiología de campo, la promoción de la salud o la salud comunitaria).  En el caso de los epidemiólogos sociales, cuyos principales mentores abogan por la socialización del epidemiólogo[3], el aislamiento del medio social sería una doble contradicción respecto al nombre que los identifica; por ello, deben huir de la tentación de recluirse en las «torres de marfil» de las universidades o de los institutos de investigación, lugares donde paradójicamente es más factible hacer estudios de desigualdades sociales en salud.

Afortunadamente, en el campo de la epidemiología social, especialmente en la latinoamericana[8] [9], tan desconocida en nuestro país a pesar de la proximidad cultural y lingüística (ver en este blog: apartado “La epidemiologia social en Latinoámerica” al final de la “Lección 3: La caja negra y los epidemiologos sociales del siglo XX”),  se viene desarrollando la conciencia (y la práctica) de que es necesario incorporar el pensamiento complejo[10] y la metodología de investigación cualitativa [11] para operar sobre la complejidad propia de la sociedad y las poblaciones, para lo que es necesario construir un nuevo paradigma que incluya categorías propias del subjetivismo, la reflexividad, el determinismo abierto y la elucidación.

Portada de la novela “Todos los nombres” de José Saramago

 Abocados a la frustración

La búsqueda de la brillantez metodológica deja insatisfecho a quien está permanentemente en contacto con el campo, que es el de la complejidad. Los problemas del campo de la salud pública, como problemas sociales que son, tienen difícil solución desde el abordaje profesional individual y desde el método positivista-estadístico. La realidad nunca se ajusta a los modelos, siempre faltan datos o dudamos de su calidad, muchas veces se saben perfectamente las cosas, pero parece que los datos en que uno se apoya no son suficientes o solventes. Siempre hay algo que se escapa (alguna variable forzada, alguna conclusión cogida por los pelos, hay algo que no acaba de ser verdad del todo). Además, se está abocado a la frustración de no tener la satisfacción de la resolución inmediata de los problemas, ni el reconocimiento social que ello genera, como ocurre en la práctica clínica, con la que están en contacto tan directo los epidemiólogos de campo.  Por otra parte los epidemiólogos sociales estarán permanentemente abocados a la frustración inherente a la dificultad de influir en las políticas públicas[12].

 

¿Es posible una epidemiología (social) mestiza? [13]

Los límites de la epidemiología social, que son los límites de la epidemiología, podrían ser superados si los situamos en el método epidemiológico y concebimos la epidemiología como el área de conocimiento que estudia los factores colectivos de la salud y la práctica que contribuye a intervenir sobre ellos. Como tal, la epidemiología, al abarcar lo colectivo, sería una ciencia social. El problema aparece cuando intentamos aprehender cosas del campo colectivo y social con herramientas creadas para el campo biológico e individual, o si nos seguimos aferrando al positivismo en el siglo XXI. El valor que puede tener la epidemiología y la salud pública para la sociedad es precisamente su carácter «mestizo», entre lo biomédico y lo social, entre lo clínico-individual y lo psicosocial colectivo, entre lo técnico y lo político, y sus posibilidades de mediación entre ambas orillas[14] Desde esta apertura fuera de los limites, podríamos pensar en una “epidemiología (social) mestiza”, fruto del mestizaje entre el enfoque de las ciencias biológicas y el de las ciencias sociales y humanas, que incluyera por otra parte el uso ecléctico tanto de los métodos cuantitativos, como de los cualitativos, superando incluso en algunos casos esta dicotomía.

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Este artículo forma parte del Curso de Desigualdades Sociales en Salud, escrito por Javier Segura del Pozo, que hasta ahora ha editado las siguientes entregas o lecciones (si queréis acceder a ellas, pinchad en cada titulo):

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[1] Este texto reproduce parte del artículo en que esta basado: Segura del Pozo J. Epidemiología de campo y epidemiología social. Gaceta Sanitaria 2006; 20: 153-8.

Accesible en: http://scielo.isciii.es/pdf/gs/v20n2/especial.pdf

[2] Kuhn TS. La estructura de las revoluciones científicas. México DF: Fondo de Cultura Económica; 2001

[3] Susser M, Susser E. Choosing a future for epidemiology. En: NA Filho, ML Barreto, RP Veras, Barata RB, editores. Teoria epidemiológica hoje: fundamentos, interfaces, tendências. Rio de Janeiro: Fiocruz / Abrasco; 1996.

[4] Krieger N. Epidemiology and the web of causation: has anyone seen the spider? Social Science and Medicine. 1994; 39: 887-903.

[5] De Almeida-Filho N. La ciencia tímida. Ensayos de deconstrucción de la epidemiología. Madrid: Lugar Editorial; 2000.

[6] Bachelard G. La formación del espíritu científico. Madrid: Siglo XXI; 2003.

[7] Almeida-Filho N. Saramago’s all the names and the epidemiological dream. Journal Epidemiology Community of Health. 2004; 58: 743-6. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1732891/pdf/v058p00743.pdf

 [8] Almeida-Filho N, Kawachi I, Filho AP, Dachs JN. Research on health inequalities in Latin America and the Caribbean: bibliometric analysis (1971-2000) and descriptive content analysis (1971-1995). Am J Public Health. 2003; 93:2037-43.

[9] Waitzkin H, Iriart C, Estrada A, Lamadrid S. Social medicine in Latin America: productivity and dangers facing the major national groups. Lancet. 2001 28; 358: 315-23. Version en castellano: medicina social latinoamericana: aportes y desafios.  Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 12(2), 2002. Disponible en: http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v12n2/11619.pdf

[10] Morin E. Introducción al pensamiento complejo. Barcelona: Gedisa; 2003.

[11] Pérez Andrés C, editor. Monográfico sobre la investigación cualitativa en salud en España. Revista Española de Salud Pública. 2002; 76. Disponibles en Scielo. Entre ellos, el editorial: http://scielo.isciii.es/pdf/resp/v76n5/editorial.pdf

 [12] Documentos de trabajo para la elaboración del Libro Blanco de la Salud Pública de la Comunidad de Madrid. Consejería de Sanidad y Consumo [actualizado 2 Jun 2005; citado 10 Enero 2006].

Disponible en: http://www.madrid.org/sanidad/salud/libroblanco/marcos/fflibro.htm

[13] Basado en el texto: Segura del Pozo, J. Epidemiología mestiza. Gaceta Sanitaria [online]. 2007, vol.21, n.1 [citado  2010-06-16], pp. 88-88.

Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/gs/v21n1/carta1.pdf

 [14] Documentos de trabajo para la elaboración del Libro Blanco de la Salud Pública de la Comunidad de Madrid. Capítulo 4.6.3. Lo individual y lo colectivo. Consejería de Sanidad y Consumo (actualizado 2 Jun 2005 (citado 14 Jul 2006).

Disponible en: http://www.madrid.org/sanidad/salud/libroblanco_cerrado/pdf/4.6.pdf

[15]  Castiel LD. EsTeRISCO. Estudos sobre tecnobiociências e risco na sociedade contemporánea. Escola Nacionale de Saúde Pública Sergio Arouca. Fundaçao Oswaldo Cruz [actualizado 10 Ene 2006; citado 10 Ene 2006]. Disponible en:

http://www.ensp.fiocruz.br/projetos/esterisco/

[16] Deborah Lupton. Risk (Key ideas). Routledge. 1999. ISBN: 0415183332

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Comentarios

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Hola Javier¡

Me ha gustado. Llevo tiempo haciendome similares reflexiones. La metodología y la práctica epidemiologica que aprendi se me fueron quedando cortas en su capacidad explicativa de las “causas” de los problemas de salud. Después de haber dedicado mucho tiempo al aprendizaje de la medición cuantitativa y de sus herramientas informáticas adjuntas, cae uno en la cuenta de que su complejidad esconde una enorme simplicidad en las posibilidades de conocimiento que ofrece. Además no te entran dudas solo sobre la “utilidad” de los métodos, sino ademas te preguntas a quién estamos sirviendo realmente al usarlos, a quién benefician, o a quíen no ayudan. Es un tema complejo y poco debatido en nuestro entorno epidemiológico, entregado mayoritariamente a la medida mecanico-positivista, buscando respuestas rápìdas, respetables cientificamente por el gremio y digeribles por el sistema. Intentado encontrar otros caminos acabamos de escribir un par de libros (un servidor y Beatriz Díaz), que pronto estarán disponibles, dedicados a intentar entender las “causas” de la sobremortalidad por cáncer en El Campo de Gibraltar, una comarca situada en el sur de la provincia de Cádiz y de la que se habla mucho al respecto de éste y otros problemas de salud. Para ellos hemos practicado un especia de inmersión profunda y prolongada en la historia social del territorio y en las historias de vida contadas por un grupo de sus habitantes. El prológo de uno de ellos lo ha escrito tu admirado Francisco Vazquez. De nuevo enhorabuena por el blog, sigue ahi. Gracias.
Antonio.

Muy interesante la reflexión, dan ganas de indagar más, de aprender mas sobre cómo “mestizar” de manera congruente y útil. Si tienes pistas que dar en este sentido…

Hola Daniel,

Posibles pistas:

1) Revisar el actual sistema de formación de profesionales sanitarios, especimente médicos (las enfermeras ya iniciaron esta revisión), incluido las especialidades como salud pública, epidemiologia, atencion primaria (incluir la formación en metodologia cualitativa, eliminar las rigideces y fronteras entre la docencia de profesiones “biomédicas” y de las ciencias sociales);
2) incorporar más profesionales de las ciencias sociales y humanas en las administaraciones sanitarias y mas profesionales de la salud en las administarciones socio-educativas-ambientales (hacer posible la transdisciplinriedad);
3) eliminar las fronteras rigidas y la endogamia en los respectivos foros de comunicación cientifica (congresos, seminarios, revistas) y
4) fomentar “foros mestizos” de debate (dialéctica de las respectivas “evidencias” y contraste de in-seguridades y prejuicios;
5) favorecer investigaciones en que se utilizan ambas metodologias para abordar más eficazmente una cuestión o problema;
6) Mostrar y comprtir experiencias internacionales de practicas fructíferas de mestizaje (en muchos sentidos, el dogmatismo y papanatismo de la dominancia biomedicopositista al que estamos acostumbrados, es una anticualla de aquí, que no te encuentras facilmente en otros paises europeos)
5) desvelar las mediocres y anticuadas estructuras de poder (colegios, corporaciones, cátedras, cuerpos de funcionarios, etc.) que hay detras de algunas de estas “peleas” y reivindicaciones de “pureza cientifica” o pedrigree del respectivo método único y verdadero.

…y algo más.

Javier

Hola Javier, soy un médico chileno que me he dedicado a explorar las ciencias sociales en una maestría en investigación social.

Estuve trabajando este tema en una asignatura de metodología de la investigación. Te dejo el producto, espero que te guste.
http://www.slideshare.net/jorge_p/ensayo-mtodos-y-tcnicas-jorge-pacheco-marcelo-moraga-8548930

PloS Medicine también trabajó el tema en su último número.
http://www.slideshare.net/jorge_p/building-the-field-of-health-policy-and-system-research-social-science-matters

Saludos!

Gracias, Jorge por tus valiosas y oportunas aportaciones. Un abrazo. Javier

Felicitaciones por el trabajo que haces acá, muy bueno.

Very interesting information!Perfect just what I was looking for! 124058

[...] Dentro de los epidemiólogos, hay “subespecies” (o fracciones tribales), como los epidemiólogos clínicos, lógicamente (como su nombre indica) más próximos a los clínicos, con los que comparten su admiración por el enfoque de la Medicina basada en la Evidencia (MBE). Otra subespecie, más reciente, es la de los epidemiólogos sociales, que aunque con una base cuantitativa y positivista (como todos los epidemiólogos), están forzados a darle valor a las ciencias sociales y aliarse con los promotores de salud. Tanto por la importancia que tienen los factores ajenos al sistema sanitario (especialmente, los llamados determinantes sociales) en sus estudios epidemiológicos, como por la necesaria intervención sobre ellos desde dispositivos profesionales y políticas publicas ajenos a la sanidad (ver en el viejo blog: Los límites de la epidemiología social y sus medidas[1]). [...]

[...] Dentro de los epidemiólogos, hay “subespecies” (o fracciones tribales), como los epidemiólogos clínicos, lógicamente (como su nombre indica) más próximos a los clínicos, con los que comparten su admiración por el enfoque de la Medicina basada en la Evidencia (MBE). Otra subespecie, más reciente, es la de los epidemiólogos sociales, que aunque con una base cuantitativa y positivista (como todos los epidemiólogos), están forzados a darle valor a las ciencias sociales y aliarse con los promotores de salud. Tanto por la importancia que tienen los factores ajenos al sistema sanitario (especialmente, los llamados determinantes sociales) en sus estudios epidemiológicos, como por la necesaria intervención sobre ellos desde dispositivos profesionales y políticas publicas ajenos a la sanidad (ver en el viejo blog: Los límites de la epidemiología social y sus medidas[1]). [...]

[...] [5] Ver “Los limites de las medidas de la epidemiologia social” (Curso de desigualdades sociales en salu… [...]

[...] [17] Ver Segura del Pozo, Javier“ Los limites de las medidas de la epidemiologia social” (Curso de desigualdades sociales en sa… (http://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/2011/08/28/132750) [...]

[...] [17] Ver Segura del Pozo, Javier“ Los limites de las medidas de la epidemiologia social”(Curso de desigualdades sociales en sal… (http://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/2011/08/28/132750) [...]

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