CUESTIÓN DE MÁXIMOS
En nuestro puesto de trabajo como profesionales de la sanidad tenemos acceso a una información de carácter personal, con consideración de especial protección. Disponer de datos de salud de nuestros pacientes es una responsabilidad personal y legal que trasciende al mero conocimiento de hechos o situaciones.
Dicho esto, como premisa fundamental, hemos abogado desde hace mucho por la incorporación al quehacer cotidiano de los fisioterapeutas el hábito ineludible de aportar al conjunto de la información clinicoasistencial de los usuarios. No es una cuestión caprichosa. Hemos hablado de ello en esta bitácora muchas veces. Nos parece, a pesar de los años y del crecimiento de nuestra diciplina y de su acervo competencial y científico, que muchísimos colegas desatienden el escribir en las historias clínicas. En el ámbito privado, al que nos sentimos ya ejenos, esto puede ser una dejación grave en caso de situaciones conflictivas. En el ámbito público, al menos en nuestro entorno, la Comunidad de Madrid, el acceso a la historia clínica y la incorporación de la fisioterapia a la misma en un hecho.
Sin embargo, la disposición de un «apartado» para que los fisioterapeutas escriban en le historia clínica electrónica y de que accedan a los datos de la misma, no implica que esta parte trascendental (y preceptiva) de su labor se desarrolle de manera plena. Somos indulgentemente suaves, a sabiendas de que alguien se puede sentir aludido u ofendido.
La historia clínica tiene información abundante, a veces abruma. Mucha es poco relevante, alguna intrascendente para el fisioterapeuta. Otras informaciones pueden ser incluso excesivas, y se podrían considerar vedadas para los profesionales no directamente implicados en el proceso. Datos de determinadas enfermedades infecciosas, de salud mental o psicosociales pueden tener esta consideración.
Nosotros pensamos, no obstante, que conocer al paciente en su globalidad nos proporciona información explícita e implícita que ayuda a un enfoque holístico, tan defendido conceptualmente desde una visión abarcadora, humanizadora de la atención sanitaria. Eso implica contemplar los antecedentes personales, enfermedades previas o concurrentes, intervenciones quirúrgicas, tratamientos previos, relacionados o no con el proceso inmediato; fármacos para el problema actual, para otros coetáneos o consumidos de manera crónica; hábitos saludables y no saludables; y, claro, componentes sociales (familia, trabajo, recursos, vivienda, ocio).
Sabemos de la multimensionalidad de la salud y la enfermedad, de las relaciones entre enfermedades, de los condicionantes psicosociales. Todo ello nos dirige a completar la información de una manera precisa, concisa, oportuna. Por eso invitamos e incitamos a estudiantes y profesionales sanitarios a «ir a máximos», esforzarse en recoger, recibir, indagar, profundizar en la información proporcionada por paciente, familia y resto de profesionales. Eso nos ayuda a tener una visión desde distintas perspectivas, completa, una «visión 360» del paciente y su contexto. No es aceptable leer en las historias clínicas sintagmas tan simples como «completado tratamiento sin incidencias», «sesión según protocolo», o «el paciente refiere sentirse mejor», por poner ejemplos de extrema simplificación. La historia clínica es la herramiena que permite tratamiento, continuidad, definición de la situación y evolución. No hagamos de ella un instrumento mínimo.