Fisioterapia

Un quinquenio parece ser un periodo de tiempo simbólico, un plazo habitual para medir, limitar, evaluar. Hace ya 5 años de un acontecimiento que marca un hito en la Historia reciente de España de una naturaleza y alcance que se verá con más justicia en el futuro. Nosotros estuvimos en la Puerta del Sol de Madrid en 2011. Lo escribimos aquí, y dos años después lo recordamos antes a que la coyuntura política española tuviera cambios más que relevantes.

Por aquel entonces, como ahora, había unas elecciones inminentes. Lo que a priori pudiera plantarse en la calle no tuvo un refrendo en la urnas. Nosotros nos dejamos ver el plumero sin rubor porque entendimos que el movimiento del 15M era eso precisamente, un movimiento desde las bases de la sociedad, informadas, demandantes de mejoras en el plano social y ético. No nos pareció nada instrumentalizado en origen, ni creemos que pecáramos de ingenuos.  Desde una perspectiva socioética, como ciudadano y como profesional sanitario con convicciones, creemos que hay que tomar partido, con respeto y curiosidad hacia lo que opinen otros.

El primigenio 15M era fresco, transversal, ilusionante, imaginativo. Con el tiempo, aún más, es difícil hacer una crítica de la acidez de las que se escucharon por entonces. Han pasado muchas cosas, y de aquel brote han salido distintas ramas. No nos cabe duda de que removieron y aunaron distintas corrientes de indignados. Ahora muchos se arrogan el engendramiento o la participación en el movimiento, se encumbran en un pedestal por unos méritos que son más bien compartidos.  No nos decantaremos por nadie,  ni orientaremos a hacerlo. Esa es la base de proponer un pensamiento crítico, la incitación a llegar a conclusiones propias con el tamiz de razonamiento. Pero sí consideramos necesario cuestionarnos qué supone aquel recuerdo en nuestras vidas y si tiene alguna trascendencia en lo personal y profesional.

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Como intuimos y advertimos en la entrada previa de esta saga, el tema del latente o manifiesto conflicto interprofesional ha sido, y será, recurrente. De nuevo otro episodio vivido por un fisioterapeuta nos ilustrará sobre una situación cotidiana en muchos servicios y unidades hospitalarias de la sanidad pública y privada del Estado español.

En un contexto de derivación con prescripción, emanado de un modelo presente y heredado del pasado, que se resiste a ser modificado por la inercia propia de los grandes sistemas sanitarios, los fisioterapeutas aplican sus tratamientos con criterios ajenos. No recuperaremos nuestros argumentos lapidarios, razonados, sobre esta situación. La Fisioterapia es una parte tan insignificante en los mastodónticos servicios de salud que recordarlos será, probablemente, clamar en el desierto. Esperemos que otros gestores descubran esta nimia representación de la ineficiente administración de la sanidad española.

Sin embargo, relataremos de nuevo un ejemplo concreto de las situaciones a las que esta forma de funcionar nos lleva y de las connotaciones éticas que de él se puedan extraer. Vamos pues. Un médico especialista en Rehabilitación, el cliente, nos pide aplicar unos determinados tratamientos a un paciente. Lo de pedir es un eufemismo, pues sea la relación cordial, amistosa o distante, en realidad la derivación lleva implícita o explícitamente una dirección, tutela o imposición. De otra manera el sentido de la derivación no tendría sentido. El fisioterapeuta decide que alguna de las peticiones no está de acuerdo con sus conocimientos basados en su experiencia pero también, menos mal, en lo publicado sobre situaciones similares. Obra en consecuencia, según lo que le exige el código deontológico y su lógica responsabilidad.  Lamentablemente, creemos, esto desata comentarios airados por el médico derivante, que reclama la supremacía de su criterio y el restablecimiento del tratamiento pautado. Como ya sabemos, esto no es otra cosa que negar al fisioterapeuta el desarrollo de su trabajo acorde a sus competencias legalmente reconocidas.

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Un nuevo caso clínico, como primera y tardía entrada para este 2012. La respuesta a la cuestión que la da título no será respondida. Es una pregunta retórica que trata de avivar la crítica a nuestro modo de proceder y actuar, como fisioterapeutas, ante consejos, pautas u opiniones que se dan en el entorno clínico.

Un paciente ha sido intervenido para reconstruir su ligamento cruzado anterior. Se trata de una persona que no sólo practica regularmente distintos deportes (tenis, natación, snow board) sino que su enseñanza supone su principal fuente de ingresos. Es decir, la recuperación para incorporarse a una actividad de elevada demanda física es de importancia capital.

La fisioterapia, para ser útil a la sociedad que la financia, ha de promover la recuperación más temprana posible, en las mejores condiciones posibles (que muchas veces no son las óptimas). Sólo así se justifica su presencia. Para ello despliega los medios que le son propios y promueve la incorporación de los conocimientos proporcionados por la investigación científica. En este contexto es en el que nos deberíamos desenvolver, y al que tantas veces hemos hecho alusión: la fisioterapia basada en pruebas. Con ese empeño intentamos aplicar las conclusiones de los estudios experimentales, de las aportaciones de estudios de menor nivel (cohorte, casos y controles, estudio de caso), de las opiniones de expertos o de la la propia experiencia.

El caso de la fisioterapia tras reconstrucción del ligamento cruzado anterior de rodilla puede ser paradigmático, en el sentido de que se han realizado multitud de estudios sobre la misma y por la implementación de los llamados protocolos acelerados, que no pretendían otra cosa que aminorar el tiempo de reincorporación del paciente a su actividad laboral y/o deportiva. Esos protocolos o guías dejaron de ser novedodos para convertirse en la norma, como era lo lógico. Sin embargo, y por eso la pregunta del principio, no se han incorporado en muchos centros o instituciones sanitarias la totalidad de las recomendaciones, más allá de las personalizaciones oportunas en cada paciente. Hemos constatado que ocurre así con el inicio de la carrera y el salto. Se desaconseja o prohíbe, en estos casos,  sistemáticamente hasta la semana 16ª tras la intervención. No parece que debiera ser así a la luz de las “evidencias” disponibles, como las mostradas  la revisión de van Grinsven (1) y cols.

La falta de consideración de las propuestas emanadas de estudios de este tipo resulta contraria al sentido común, a los requerimientos de la sociedad y a las obligaciones profesionales. Supone, por omisión, un perjuicio directo para el paciente, con las implicaciones deontológicas subsecuentes. De ahí nuestras dudas ante las pautas, recomendaciones o prescripciones cuando estas vienen de los profesionales que derivan los pacientes a fisioterapia. Pero eso daría para otra entrada.

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Referencia

1. van Grinsven S, van Cingel RE, Holla CJ, van Loon CJ. Evidence-based rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 Aug;18(8):1128-44. Epub 2010 Jan 13. Review. PMID: 20069277.