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LA HISTORIA CLÍNICA Y EL ESTUDIANTE

La formación en las carreras sanitarias comprende un extenso número de competencias de carácter técnico-procedimental. Su adquisición se produce en prácticas simuladas o de laboratorio, generalmente en las universidades. Además, como elemento imprescindible para la preparación a un desempeño real, se desarrollan prácticas clínicas como asignatura que, en nuestro entorno, se denomina prácticum.

Volvemos sobre este asunto, en este caso a raíz de la dudas que nos surgen cuando el estudiante se asoma un año más al hospital y se ponen pegas para su acceso a los datos clínicos. El número de estudiantes de Ciencias de la Salud en el ámbito universitario rondan el cuarto de millón (1). Eso supone un esfuerzo considerable para propiciar y financiar su formación en centros sanitarios. Suponemos que la calidad de las prácticas es variable, pero preferimos asumir que se aspira a una consecución de las mismas que suponga un desempeño clínico-asistencial solvente y científico.

La atención sanitaria conlleva el manejo de conocimiento teórico-práctico e información adecuados a cada caso, en un entorno dinámico, cambiante como es la propia biología de la salud. Además, el abordaje suele ser, sobre todo en el ámbito hospitalario, multidisciplinar. Manejamos datos objetivos, impresiones, experiencias, habilidades propias y coordinadas con otros profesionales. Todo eso posee un extraordinario e imprescindible instrumento de compartición que vehicula el flujo de información, la historia clínica electrónica. Hemos escrito previamente del tema en esta bitácora, siempre otorgándole ese papel esencial. Naturalmente, habrá sitios o entornos en los que la historia clínica sea en papel o no estará en red. Incluso habrá sitios donde tenga un desarrollo “testimonial” o ni siquiera exista una parcela en ella  para algunos profesionales. Pero asumimos que eso no es lo correcto, por no decir que no es es lo legal.

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AMERICANOS, OS RECIBIMOS SIN ALEGRÍA

 

Pasaron los tiempos de Bienvenido Míster Marshall en los que aquello que venía de fuera, de América o de Alemania, era lo mejor. Claro, lo foráneo no es siempre lo mejor. Evidente. En el ámbito de las profesiones y de sus regulaciones tampoco. La Fisioterapia es un ejemplo.

Como de otras muchas cosas nos enteramos a través de las redes sociales de un mandato emitido por una instancia judicial en el Estado de Washington (EEUU), en la que se prohíbe a los fisioterapeutas realizar punción seca si no se han formado en ella. Textualmente la noticia dice:
«Under Washington law, the physical therapy scope of practice does not authorize the insertion of any type of needle, including acupuncture needles, for the purpose of “dry needling”, and their practice of “dry needling” constitutes the unlicensed practice of medicine».
No nos aventuramos a una traducción literal. El espíritu de la sentencia es el que hemos manifestado. Conviene aclarar que la sentencia exigiría que los fisioterapeutas que practiquen la inserción de agujas de acupuntura hayan obtenido una certificación adicional. Entendemos, entonces, que la aplicación de la técnica per se no estaría vetada al fisioterapeuta.

Merece recalcar que la restricción impuesta por esta norma es fruto de la demanda de una asociación de acupuntores. Estos aluden a la protección de la salud de los pacientes cuando hablan de la prohibición de aplicar punción a los fisioterapeutas. Para pinchar se requieren en Washington 500 horas de formación.

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Es inevitable pensar en la situación de la punción y de la acupuntura en España. Aquí la acupuntura no tiene la consideración de profesión, no hay una formación oficial y en el acervo sanitario se la considera como una medicina alternativa, sin base científica sólida. La demanda de la que hablamos sería impensable. Además, la punción seca sólo comparte con la acupuntura el instrumento. Ni los fundamentos, ni los objetivos, ni la aplicación coinciden.

La punción seca es una herramienta que viene siendo usada, en España al menos, fundamentalmente por fisioterapeutas. Entre ellos se ha desarrollado, son los que la han investigado y los que se forman en ella en el pregrado y , sobre todo, en el posgrado. Ha llegado a asumirse como un procedimiento de fisioterapia. Suponemos que ocurre en otros países.

Vemos pues como hay diferencias fundamentales que hacen improbable que en España se produzca algo parecido. El vacío legal, la no regulación de las mal llamadas terapias alternativas o complementarias, nos ha permitido a las profesiones reguladas incursiones en ellas. Por ello se han suscitado debates sobre su uso, la eficacia o ineficacia de las mismas, la ética de su aplicación. No pretendemos abordar esto aquí y ahora.

Lo sustancial para nosotros es que la hipotética regulación que se pudiera producir en el futuro de acupuntura, osteopatía, quiropraxia, etc., podría promover movimientos como los de lo americanos. No olvidemos que los fisioterapeutas de allí tienen encontronazos con esas profesiones (en EE.UU. tienen reconocimiento como tales) y ven restringido lo que aquí usamos con naturalidad. De ahí la reflexión que hemos expresado en otras ocasiones. La formas de aplicación de terapia manual son esenciales en la Fisioterapia. La ampliación de nuestras competencias con nuevos procedimientos, con aval científico, aunque sea empírico, es lícita, lógica y deseable, siempre que respetemos las competencias de otros profesionales. El modelo americano, con redundancias, solapamientos entre profesiones, además de culturalmente diferente no aporta ventajas más allá de la implantación de un libre y muy complejo mercado.

Aparte de una visión científica de la Fisioterapia es necesaria una visión política. La defensa de los intereses profesionales exige buscar la influencia en cualquier decisión que nos afecte. Puede calificarse esto de corporativismo, pero ello no tiene nada de malo a priori. Por ello, incluir las terapias manuales en general, la osteopatía, la quiropraxia u otras terapias complementarias entre las competencias del fisioterapeuta fue un acierto con una innegable visión de futuro.Quizá ello provoque rechazo en algunos colegas en aras de una integridad esencial, pero nos garantiza, posiblemente, la aplicación de procedimientos, muchos de ellos esenciales para la fisioterapia. El debate interno es sano y deseable. La crítica abierta puede dejar resquicios que perjudiquen a la profesión.

Nuestra posición es clara, entonces. Nos parece más inteligente mantener y propiciar un entorno legal que permita el ejercicio de las formas de tratamiento que ya realizamos, de las que emanan de ellas y de otras que formen parte de las esfera del tratamiento y el diagnóstico físicos. Y, no lo olvidemos, continuar con la prevención ante los intentos de inmiscuirse en lo que consitudinaria y competencialmente es fisioterapia.

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LA HISTORIA CLÍNICA EN FISIOTERAPIA, ¿OBLIGATORIA?

Un obligación y un derecho

La cumplimentación de una historia clínica en fisioterapia es algo que se enseña, creemos, en las escuelas universitarias. Entendemos que es algo habitual en el contenido curricular  de cualquier disciplina sanitaria. Sin embargo, observamos que es frecuente, incluso cotidiana, cierta laxitud en la ejecución de esta tarea fundamental en la labor diaria del fisioterapeuta. En descargo de muchos profesionales hay que decir que la presión asistencial, la falta de tiempo destinado a las tareas administrativas o el desinterés de los responsables de las unidades, centros y clínicas, hacen inviable o poco atractiva esta tarea. Evidentemente un centro en el que un único fisioterapeuta atiende a veinte, treinta o cien pacientes por jornada carece de tiempo e incentivos para completar la historia, por somera que sea, de cada paciente. En el caso de centros públicos se ha de suponer que se dispone de un tiempo exclusivo para este trabajo, pero el desconocimiento, la labor asistencial o el desinterés no propician su desarrollo. Ya hablamos en otro comentario(1) de la necesidad de asumir esta parte de nuestro quehacer como necesaria y preceptiva. Porque, no lo olvidemos, desde el punto de vista legal, lo que no se ha escrito no se ha hecho.

La norma que regula nuestras obligaciones en cuanto a la documentación sanitaria es la Ley 41/2002, del 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y dederechos y obligaciones en materia de informacióny documentación clínica.

La cumplimentación de la historia clínica es un deber y un derecho de todo fisioterapeuta

 

En el artículo 2.6 se dice claramente “Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente”. El artículo 17.3 afirma que “Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial de los pacientes”. Además “Los profesionales sanitarios, [...], tienen el deber de cumplimentar los protocolos, registros, informes, estadísticas y demás documentación asistencial o administrativa, que guarden relación con los procesos clínicos en los que intervienen, y los que requieran los centros o servicios de salud competentes y las autoridades sanitarias, comprendidos los relacionados con la investigación médica y la información epidemiológica”.

De lo antedicho se extrae meridianamente la conclusión de nuestra obligación de contribuir al desarrollo de la historia clínica en el ámbito de nuestra actuación. No se trata de una función accesoria o secundaria sino de una exigencia. Sin embargo, debemos desligar de esta exigencia su connotación negativa como aumento de trabajo, excesivo o superfluo, sino más bien como una oportunidad para dar a conocer nuestro cometido, demostrar la valía de lo que hacemos o como modo de concretar lo hecho ante posibles litigios. La declaración de nuestra actividad es la única manera de hacerlo y el vehículo pertinente es la historia clínica.

Referencia:

1. http://www.madrimasd.org/blogs/fisioterapia/2008/01/03/el-derecho-del-paciente-a-la-informacion/


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PARA LEER MÁS SOBRE CÓMO ELABORAR LA HISTORIA CLÍNICA VER “LA HISTORIA CLÍNICA EN FISIOTERAPIA II”

Más sobre la importancia de la historia clínica en el ámbito judicial

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EL DERECHO DEL PACIENTE A LA INFORMACIÓN

 

¿Quién aporta información al paciente?

Es un error pensar que el hecho de dar información a un paciente sobre el diagnóstico, tratamiento o cualquier ámbito del problema que afecta al paciente es privativo del médico. Todo profesional que ejerce una técnica tiene la obligación de informar sobre cualquier aspecto de la misma al paciente que la recibe. La normativa estatal así lo recoge en  la Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (Ley 41/2002) en su artículo 4.3:

“El médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento concreto también serán responsables de informarle”.

En el artículo 1 dice además:

“Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados porla Ley. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. La información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias.”

Como fisioterapeutas debemos ser conscientes de dos hechos importantes:

  • podemos y debemos informar al paciente, tanto en el ámbito privado como público de nuestra práctica, sea el paciente de acceso directo o derivado por un médico.
  • debemos dejar constancia de la información, como de cualquier actuación sobre el paciente, en la historia clínica. Por lo tanto es preceptivo realizar una historia clínica de fisioterapia.

Para terminar resaltar que los pacientes tienen, y estamos convencidos de que es mejor para todos, cada vez más información sobre sus derechos. La red ofrece multitud de lugares donde informarse. Como muestra recogemos aquí la página de una organización de consumidores, la Organización de Consumidores y Usuarios (OCU), en la que se hace referencia expresa  extensa sobre los derechos en este ámbito.

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