Fisioterapia

Hace cerca de ocho años escribimos una entrada (1) sobre la posibilidad pretendida desde la profesión enfermera de prescripción de medicamentos. Aquello trajo conflictos, diatribas, idas y venidas lógicas y esperables entre los representantes de los colectivos implicados, médicos y enfermeros. 

Damos hoy continuación recordando que todo aquello culminó con el texto refundido de la ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, publicado en forma de Real Decreto en julio de 2015 (2). En dicho texto se dice en el artículo 79: “los fisioterapeutas también podrán indicar, usar y autorizar, de forma autónoma, la dispensación de medicamentos no sujetos a prescripción médica y de productos sanitarios relacionados con el ejercicio de su profesión, mediante orden de dispensación”. Lo curioso es que esta disposición no parece ser conocida por un amplio sector de los fisioterapeutas.

En la entrada mencionada, de 2013, se incluyen algunas respuestas de lectores. Nuestra posición quedaba clara. La posibilidad de recomendar, pautar (o prescribir, ¿por qué no?) ciertos medicamentos nos parecía algo positivo para el usuario que no ponía en peligro la esencia de la fisioterapia ni suponía intrusión o asunción de competencias de otras disciplinas. La legislación apoya desde 2015 esta humilde opinión. Quizá más razonable aún sea que el fisioterapeuta recomiende “oficialmente” ortesis, medias de contención o ayudas técnicas. Lo hacíamos ya oficiosamente.

Se enarbolan banderas como las del respeto a las competencias propias y ajenas, de la fidelidad al carácter físico de la profesión o de la necesidad de una formación que no se tiene al efecto. En esta bitácora seguro que nosotros habremos esgrimido argumentos de esa índole. Estos cinco años de rodaje no parecen apoyar esas pegas. Y no es que nosotros hayamos dado un giro copernicano, sino que, como hemos dicho, el beneficio de que el fisioterapeuta pueda asumir responsabilidad (parcial y limitada) sobre la medicación es para el paciente.

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En el ámbito sanitario el alivio de dolor es una demanda archipresente. Quizá por ello estamos muy familiarizados con el concepto de analgesia. Es menor la presencia de sedación fuera de prácticas quirúrgicas o de cuidados críticos por lo que no todos tenemos claro los matices de este término, máxime cuando se usa el compuesto sedoanalgesia en esos entornos.

Recurrimos primeramente al diccionario de la RAE para aclararnos.  Analgesia es “falta o disminución de las sensaciones dolorosas, que no afecta a los demás sentidos”. Es decir, cuando se pretende eliminar, aminorar o mitigar el dolor se pueden usar fármacos o procedimientos analgésicos.  Además, no se actúa sobre otros sentidos ni se pierde el nivel de conciencia. La sedación es el efecto de sedar, o sea, apaciguar, sosegar o calmar. No se establece una relación directa con el dolor. Y el Diccionario de términos médicos de la Real Academia Nacional de Medicina da cuenta de la confusión en el uso del término “sedante“, por su uso coloquial que lo equipara a “analgésico”.

La sedación no implica en ningún caso la pérdida de conciencia del paciente, lo que sí ocurre con la anestesia general que se provoca en algunas intervenciones diagnósticas y/o terapéuticas. El término anestesia hace referencia a la pérdida de todas las sensibilidades, inducida farmacológicamente o por enfermedad, de forma local o general.

Vemos que no es raro cierto grado de confusión si no atendemos a los términos con precisión. De hecho, se usan de manera incorrecta cuando se habla de sedación profunda en lugar de anestesia general. El manejo y las consecuencias de la sedación y de la anestesia no son los mismos, como expone A. Gironés Muriel en este enlace. Por ejemplo, con la anestesia general se precisa mantener la vía aérea y ventilación mecánica, mientras que con la sedación no.

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Las circunstancias generadas por la necesidad de ingresos hospitalarios en la pandemia por coronavirus han obligado a una reasignación de roles en distintas disciplinas sanitarias. Los fisioterapeutas no han sido menos y hemos tenido que adaptarnos a esta coyuntura, modificando nuestras funciones habituales.

En nuestro hospital los profesionales de la Unidad de Fisioterapia y Terapia Ocupacional se han dispersado por otras áreas, e incluso fuera del centro. En cuanto a los fisioterapeutas, se han destinado entre otras labores a recepción y cribaje en Urgencias y Oncología, tratamientos en hospitalización de pacientes no infectados por coronavirus, distribución domiciliaria de medicación desde la farmacia hospitalaria, apoyo en almacén o creación de contenidos escritos y audiovisuales sobre pautas y posicionamiento del paciente respiratorio. En nuestro caso, además de tareas como atención telefónica puntual y envío de correspondencia electrónica, hemos participado en pronación y “despronación” de pacientes en la UCI habitual y en las creadas por la emergencia. Esperemos que cuanto antes comencemos a tratar como fisioterapeutas las consecuencias de la enfermedad, la ventilación mecánica o la postración.

La experiencia es una mezcla de aprendizaje, emoción, incertidumbre, novedad, compartición, solidaridad, compañerismo, responsabilidad, frustración, experimentación, empeño, miedo, compromiso, coraje, duda, cesión, cansancio, y otras cosas que el tiempo nos dejará ver. Como en las entradas previas, quizá estemos leyendo esto desde el futuro. Ojalá lo veamos, ojalá todo sea un recuerdo de algo que vivimos en primera línea.

Pero descendamos al terreno de lo inmediato, de uno de esos muchos aprendizajes que queremos compartir. Durante los cambios posturales entre decúbitos prono y supino los pacientes con un nivel de activación mínimo pueden moverse, desestabilizarse o muestran signos como aumento de frecuencia respiratoria o respiración paradójica. El médico del “equipo pronador” decide la medicación que el enfermero administra al paciente (por vía venosa periférica o central) antes, durante y después en base a la operación y a la respuesta del paciente. Lo que se pretende es sedación, relajación y/o analgesia. Los medicamentos habituales son, en nuestra experiencia, midazolam, fentanilo, rocuronio y propofol. Queremos dejar claro que es eso, nuestra experiencia, no valoramos idoneidad ni pertinencia de esas medicaciones. Y  agradeceríamos cualquier aportación de los expertos en la materia. Lo que sí haremos en intentar entender su acción y las repercusiones que pueden tener en la actividad como fisioterapeuta, durante su aplicación y en la recuperación de las capacidades motrices y respiratorias del paciente.

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En la mayoría de nuestros pacientes es relevante la medicación que están tomando, tanto si está relacionada por el problema por el que acude como si no. En algunos casos será de una importancia capital, pues condicionará nuestra intervención. En otros la fisioterapia y la farmacología actuarán en sinergia. En otros, incluso pueden resultar incompatibles. Hoy nos ocupamos de la medicación en caso de incontinencia de orina.

Para ello recurrimos, como en otras ocaciones, al recurso “de apoyo para la toma de decisiones clínicas avanzado y actualizado continuamente” UpToDate, contratado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad para la Sistema Nacional de Salud.

En primer lugar, la paciente con alguno de los tipos “puros” de incontinencia urinaria, de esfuerzo o de urgencia, y en situación peri o posmenopáusica puede beneficiarse de tratamiento tópico vaginal. Puede ser en forma de cremas, anillos o comprimidos vaginales. Las sustancias aplicadas son estrógenos que contrarrestan la atrofia vaginal. Sus efectos pueden demorarse hasta tres meses. La terapia estrogénica sistémica no se aconseja porque, contrariamente a lo que pudiera pensarse, puede empeorar la incontinencia urinaria.

En el caso de la incontinencia de esfuerzo el abordaje farmacológico parece que tiene escaso apoyo.  Se puede pensar en los inhibidores de la recaptación de adrenalina y noradrenalina, como la duloxetina. Si hay concurrencia de depresión e incontinencia de esfuerzo puede justificarse su uso. No es el caso de los agonistas alfadrenérgicos, que estimulan la contracción del esfínter liso, actualmente no recomendados.

Donde la medicación tiene más justificación es en el caso de incontinencia de urgencia, siempre que las medidas iniciales (modificación de estilo de vida y/o factores favorecedores, entrenamiento vesical, ejercicio del suelo pélvico, estrógenos tópicos) hayan sido ineficaces. En todo caso, cuando se recurre a la medicación combinarla con esas medidas aumenta las posibilidades de mejora. Los fármacos en este caso son los antimuscarínicos y mirabegrón (terapia betadrenérgica). Si el problema es la hiperactividad vesical el tratameinto es similar.

Los antimuscarínicos son parasimpaticolíticos, es decir, obstaculizan la acción del sistema nervioso parasimpático, precisamente el encargado del vaciado de la vejiga. Parece que los estudios muestran una reducción de la incontinencia de urgencia, aunque no sería completa. Entre ellos están darifenacina (no comercializada en España), fesoterodina (Toviaz®), oxibutinina (Ditropan®), solifenacina (Vesicare®),  trospio (Uraplex®)  y tolterodina (Detrusitol®). (más…)

Un paciente joven, treinta y tantos, acude al fisioterapeuta por secuelas en la movilidad de la mano en relación con cirugía previa de artrodesis de una de las articulaciones de la misma. El problema parece bien encauzado por el propio paciente con ejercicio domiciliario, pero nos preocupa el contexto de la enfermedad en que se produce.

La artritis psoriásica (AP) es una enfermedad crónica, con evolución fluctuante, que afecta, como su nombre indica, a las articulaciones. La artritis abarca todas aquellas enfermedades  en las que el proceso desencadena inflamación de las articulaciones y tejidos circundantes. La psoriasis es una inflamación de la piel, también crónica, con presentación desigual, que puede tener carácter heriditario, y que afecta a distintas zonas corporales (codos, rodillas, cabeza, espalda,…).

En un 10% de pacientes con psoriasis puede aparecer artritis psoriásica. Según la Sociedad Española de Reumatología se pueden agrupar las presentaciones de la enfermedad en cinco patrones:

• Artritis oligoarticular y asimétrica de las extremidades. Es lo más frecuente.
• Artritis de las interfalángicas distales de las manos.
• Artritis simétrica similar a la artritis reumatoide.
• Artritis mutilante, muy rara aunque más grave.
• Artritis de la columna y articulaciones de la pelvis o sacroilíacas de forma similar a la espondilitis anquilosante.

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Un paciente acude a nuestra consulta. Asiduo por otros motivos, confía en nuestro consejo y piensa que “su fisio” sabrá qué le pasa. Se siente débil, le cuesta coger objetos, subir escaleras, hasta siente que se puede caer. Los síntomas van en aumento y está pendiente de una analítica que su médico de familia le ha pedido. Este es nuestro punto de partida para hablar del tema que da título a la entrada.

Puede ser interesante aclarar en primer lugar si existe realmente debilidad muscular. Junto con la anamnesis (debilidad en gestos específicos o no, dolor muscular, fatiga, parestesias, etc.), una simple prueba de fuerza  muscular que tan bien conocemos los fisioterapeutas nos orientará sobre este aspecto. Una evaluación neurológica básica (distribución de la debilidad, reflejos tendinosos, reflejo plantar extensor, sensibilidad) también nos orientará sobre el origen de la debilidad. Si a debilidad es generalizada podemos pensar en miastenia gravis, parálisis periódica,  atrofia por desuso, cáncer, enfermedad de la neurona motora. Si es asimétrica suele reflejar una alteración del sistema nervioso central o periférico (cerebro, médula, raíz, nervio). Si es simétrica y distal puede tratarse de enfermedad de la neurona motora o neuropatía periférica. Si es simétrica y proximal puede tratarse de distrofia muscular o miastenia gravis. Finalmente, la debilidad puede estar localizada, como en la distrofia escapulohumeral.

Nos interesan en este caso las miopatías por medicación, farmacógenas o inducidas por fármacos (no olvidemos que hay miopatías caudadas por drogas como el alcohol o la cocaína). Están entre las causas más comunes de patología muscular. Provocan desde leves dolores con o sin debilidad a miopatía crónica con debilidad severa. Las formas en que la medicación afecta al músculo pueden ser toxicidad directa, miopatía inflamatoria por reacción  inmunológica, o por daño indirecto (compresión por coma inducido por drogas, hipokaliemia por diuréticos, etc.).

Las medicinas que pueden ser toxicas para el músculo son:

1. Corticoides (en administración sistémica, raramente cuando son inhalados): comienzo gradual de debilidad muscular proximal tras inicio del tratamiento o con incremento de dosis. Hay recuperación tras cese/reducción de la administración de la medicación en 3-4 semanas.

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De nuevo leemos noticias (1) sobre modificaciones en la actual legislación en relación con la prescripción de fármacos y productos ortoprotésicos por los fisioterapeutas. Hemos leído también opiniones encontradas al respecto, y algunos colegas manifiestan sin ambages su oposición y negativa a prescribir medicamentos.  

Debe quedar claro, a nuestro entender, que el conocimiento de la farmacología ha de ser una competencia del fisioterapeuta y que debe ser adquirida en su formación de pregrado. La inclusión o no entre sus atribuciones de  la prescripción de fármacos no exime del conocimiento de una vertiente sustancial de las condiciones de salud o enfermedad de los pacientes. En otros momentos (2, 3) ya hicimos énfasis en ello, dejando claro que los tratamientos de fisioterapia han de tener en cuenta los medicamentos que nuestros pacientes toman. Existe bibliografía (2) dedicada a los fisioterapeutas que se ocupa específicamente de ello, incidiendo implícitamente en la necesidad de abarcar esta materia. (más…)

Inauguramos aquí una nueva categoría de mensajes que pueden resultar útiles para el fisioterapeuta por su singularidad. Intentaremos que se trate de casos reales, aunque pueden resultar enriquecidos con otras aportaciones ficticias o teóricas. Vamos a comenzar por un caso de omalgia unilateral postraumática, que tras un periodo de tratamiento con resultado satisfactorio, se ve complicada por exacerbación del dolor tras el inicio de antibioterapia con levofloxacino.

Un paciente acude a fisioterapia tras una fractura no desplazada de troquíter tras un accidente deportivo cuatro meses antes. Previamente tuvo tratamiento conservador pero, al no remitir las molestias y persistir una leve impotencia funcional, el traumatólogo lo deriva. Tras un mes de fisioterapia, a razón de tres sesiones semanales, la movilidad mejoró y las molestias sólo se producen en movimientos extremos. Se trata al paciente durante ocho sesiones más, dos por semana. Hacia mitad de las mismas y ante un proceso respiratorio intercurrente, el médico de familia instaura tratamiento antibiótico con levofloxacino. En pocos días el paciente relata molestias circunscritas en la cara anterior del hombro afecto, de carácter mecánico (asociadas a movimientos de retropulsión), evocadoras de afección tendinosa, y que no se habían tenido hasta entonces. Es el propio paciente el que informa al fisioterapeuta de la posibilidad de que estas molestias sean un efecto adverso a la medicación antibiótica. Ante esto el fisioterapeuta realizó un búsqueda en la base de datos Pubmed para cerciorarse sobre la asociación entre el dolor del paciente y el tratamiento médico. Se encuentra un trabajo de autoría española que indaga la misma y relata un caso de tendinitis de hombro asociada a levofloxacino (1).

Efectivamente las fluoroquinolonas pueden provocar tendinitis y hasta roturas tendinosas como las del tendón de Aquiles, aunque de forma rara. El periodo de latencia entre el inicio del tratamiento y el desarrollo de la tendinopatía es muy variable, oscilando entre unas horas y 42 días, pudiendo producirse incluso una vez retirado el fármaco. La duración de los síntomas tras la retirada del fármaco puede oscilar entre días o hasta dos meses. (más…)

Los fisioterapeutas somos, como profesionales sanitarios, un agente de salud. Como tales, además de aplicar los tratamientos de nuestra competencia, jugamos un papel en la promoción de la salud y en la información a nuestros usuarios sobre su salud general. El conocimiento en farmacología supone un valor añadido a nuestro desempeño y un apoyo a nuestros pacientes.

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