A la vista del interes que se ha despertado por la Tularemia en España, debido a la alerta por la actual proliferación de topillos en Castilla-León y un posible brote de Tularemia en Palencia, publicaremos el resumen de la investigación de otro brote de Tularemia que tuve la oportunidad de estudiar en 1998, junto con otros colegas,  mientras estaba realizando mi formación como epidemiologo de campo (Programa de Epidemiologia Aplicada de Campo, PEAC).

Los casos aparecieron en Cuenca (comunidad de Castilla-la Mancha) al principio del verano de 1998 y tenian la originalidad de carecer de antecedente de contacto con conejos o liebres. El elemento común es que habian pescado o limpiado cangrejos de río. Menos de un año antes, a 200 km al noroeste de Cuenca (en la provincia de León, perteneciente a la comunidad autónoma de Castilla-Leon, como los casos de este verano de 2007), habia habido un importante brote de Tularemia (1997), asociado a la caza de liebres.

El estudio se publicó posteriormente en la revista Emerging Infectious Diseases (podeis descargaros el manuscrito en inglés en esta dirección: Anda P, Segura del Pozo J, Diaz Garcia JM, et cols. Waterborne outbreak of tularemia associated with crayfish fishing. Emerg Infect Dis. 2001; 7(3 Suppl): 575-82 y ahi teneis identficadas casi todas las personas que participaron en el estudio) y tuvo cierta relevancia por el interés que había despertado la Tularemia como enfermedad de potencial uso bioterrorista (al parecer, la investigación microbiológica tuvo financiación de la OTAN).

El 4 de agosto de 1998 la médico de Mohorte, pequeña localidad cercana a Cuenca, alertó a la Sección de Vigilancia Epidemiológica de la Delegación Provincial sobre un posible brote epidémico de etiología desconocida que, inicialmente, afectó a cinco pacientes que tenían como antecedente común la manipulación de cangrejos de río, pescados en el río Mayor, cerca del pueblo de Moncalvillo de Huete (Cuenca). Algunos de estos pacientes requirieron ingreso hospitalario.

Para su estudio se estableció como definición inicial de caso la siguiente: ” Persona con ulceras en los dedos y manos, fiebre, malestar general, adenopatías en codos y/o axilas,  que manipularon cangrejos procedentes del río Mayor (Moncalvillo de Huete) “.

Dos líneas de trabajo se iniciaron inmediatamente. La primera orientada a establecer la responsabilidad etiológica del brote, es decir el diagnóstico microbiológico. La segunda a establecer las características epidemiológicas de la producción del brote.

Inicialmente se pensó en una infección por Mycobacterium marinum, debido a las características anatomopatológicas de las lesiones ganglionares. Posteriormente, y como consecuencia de la alerta epidemiológica para la prevención de casos de Tularemia, consecuente al brote de Castilla-León del año precedente, se relacionó su clínica con la descrita para la Tularemia, remitiéndose muestras de sueros al Laboratorio de referencia del Centro Nacional de Microbiología del Instituto de Salud Carlos III (CNM).

Se confirmó, a partir de los resultados de laboratorio, que estabamos ante un brote epidémico de Tularemia producido por Francisella Tulariensis, no conociéndose todavía la variedad responsable del brote, dato de extrema importancia para saber si es un brote relacionado con el aparecido el pasado invierno en Castilla y León (a pesar del alejamiento de los territorios epidémicos en unos 200 kms), o ante una nueva situación.

En cualquier caso, su relevancia es enorme al mantenerse una situación epidemiológica emergente, ya que de acuerdo con la información epidemiológica disponible en España sólo se conocía la presencia de casos esporádicos. El último caso esporádico declarado fue en 1980. Entre el 27 de septiembre de 1997 y el 21 de marzo de 1998 se había detectado  un brote con 559 casos de Tularemia relacionados con la manipulación de liebres cazadas en varios cotos de Castilla-León.

El estudio epidemiológico del brote de Cuenca identificó el tiempo epidémico (fechas en las que los casos iniciaron síntomas) entre el 16 de julio y el 4 de agosto de 1998, correspondiendo el territorio epidémico a un tramo de 4 a 8 kms. del Río Mayor, cercano al embalse de Buendía. Sin embargo, los casos presentaban una gran dispersión, en función a sus lugares de residencia (todos ellos, excepto uno, en la provincia de Cuenca), situados todos ellos dentro de un radio de 50 kms, respecto al territorio epidémico.

En total se  identificaron, mediante búsqueda activa, 18 casos, 11 varones y 7 mujeres, con una media de edad de 58,5 años y ocupaciones variadas en las que predominaban 6 amas de casa y 5 jubilados. Ninguno tenia profesiones con prácticas de riesgo para la Tularemia. Todos los casos presentaron una clínica ulcero-glandular o glandular con lesiones cutáneas en ambas manos relacionadas con las heridas sufridas al manipular los cangrejos. El periodo de incubación se estimó entre 3,3 y 3,5 días con un rango de 1 a 8 días.

Todos los casos habían estado en contacto con cangrejos[1] pescados días antes,  en el mencionado tramo de 4 a 8 km del Río Mayor, en su mayoría en la zona de la antigua cola del embalse, especialmente en la margen derecha. Al parecer, en esta zona abundaban más los cangrejos y el acceso a los mismos desde la carretera era más sencillo, especialmente alrededor de dos puentecillos. La mayor presencia de cangrejos en julio pudo relacionarse con una bajada del nivel del agua del embalse en ese mes. Solo dos casos referían manipulación de liebres durante el mes de julio, ningún caso recordaba picaduras de garrapatas o tábanos.

 

 

 

Cangrejo rojos (cubiertos de barro) fotografiados en la zona epidémica del embalse de Buendía (1998)

 

Todos los enfermos manifestaron contacto con los cangrejos,  bien solo al pescarlos, 4 casos, bien solo al limpiarlos (caparlos), 5 casos, o bien al pescarlos y caparlos, 9 casos. Sin embargo, el principal factor de riesgo fue las heridas que los cangrejos infligieron a los casos, lo que representó un elevado riesgo de padecer Tularemia  (73% de enfermos entre los que sufrieron heridas, frente a  7% de enfermos entre los que no recibieron heridas; OR= 37,3 ; IC 95%: 3,9-349). El riesgo era mayor si la herida se había recibido durante la operación de capado (OR ajustada= 34,1 ; IC 95% 3,1-373) que durante la pesca (OR ajustada= 29,3 ; IC 95%: 2,6-324). Se identificó Francisella Tularensis por PCR en estómago y hepatopancreas de cangrejos congelados pertenecientes a algunos casos.

Los análisis que se realizaron  del agua  del tramo autorizado de pesca detectaron un importante grado de contaminación fecal del río, siendo el principal vertido potencial al mismo la depuradora de Huete, situada 16 km. río arriba de la zona de pesca de los cangrejos manipulados por los casos. Se aisló Francisella Tularensis en las muestras de agua procedentes de esta depuradora.

Asi mismo, la investigación de los reservorios animales potenciales para Tularemía en la zona no fueron positivos. Sin embargo, es de destacar que ambas márgenes del tramo autorizado de pesca del río Mayor eran cotos de caza, que incluían caza de liebres.

El 6 de agosto se vedó la pesca en este rio. El 7 de septiembre mediante el resultado de las serologías se confirmó que el brote, que ya contaba con cerca de 16 casos, era de Tularemia, dándose el 13 de septiembre la alerta sobre esta enfermedad.

Conclusiones:

I.                     Se trataba de un brote de tularemia producido por la pesca y/o posterior manipulación de cangrejos de río. Estabamos pues ante una situación emergente.

II.                   Las lesiones producidas durante las operaciones de pesca y ,especialmente, capado , era el mayor riesgo para la infección, siendo la posible via de entrada de la misma.

III.                  El papel del cangrejo en la transmisión del brote era plausible con el mismo por las siguientes consideraciones:

A.                  Se había aislado la F. tularensis en el estómago y hepatopáncreas del cangrejo.

B.                  Se había aislado la F. Tularensis en la estación depuradora de aguas residuales de Huete, 16 km.aguas arriba de los puntos de pesca.

C.                  Las heridas producidas en las manos de los enfermos durante la pesca y manipulación facilitaban la penetración del germen y, por tanto, la infección.

Recomendaciones:

1º    Proceder  a la limpieza de los lodos de la depuradora de aguas residuales de Huete y a la desinfección de la misma con los métodos adecuados que no produzcan un daño ecológico.

2º    Evaluación de la contaminación de las aguas del río Mayor en el tramo afectado.

3º    Seguir investigando la posible entrada clandestina de animales enfermos de Tularemia en la provincia, especialmente en los cotos de caza y criaderos de liebre.

 4º Seguir con la alerta en la vigilancia epizootica y epidemiológica de la Tularemia