Programar en Salud Pública (4): la formulación de objetivos

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

Hoy publicamos la cuarta entrega de nuestro Curso Critico de Programación en Salud Pública. Una vez analizado el problema de salud que queremos abordar y sus determinantes, una vez definida la población diana a la que queremos dirigir preferentemente nuestra intervención, tenemos que reflexionar sobre la estrategia de abordaje del problema y elegir una o varias de las alternativas de intervención que tenemos desde la salud pública. Después viene uno de los puntos más difíciles y peor tratados en la programación en salud pública: la formulación de objetivos.

Elegir estrategias de abordaje

•        Identificación de los actores claves respecto de nuestra intervención: tanto los actores presentes dentro de la institución cómo fuera de ella; tanto aliados potenciales como boicoteadores potenciales; tanto las fuerzas oficiales o públicas como las fuerzas fácticas (los alcaldes, la policía, los jueces, los colegios profesionales, los industriales y comerciantes, etc.). Debemos estudiar los intereses implicados y los privilegios que se verán amenazados por nuestra acción (recordemos que un programa quiere cambiar la situación de salud, por lo que cambiara el equilibrio de intereses asociado al status quo actual). ¿Para qué identificar estos actores claves? Para conocer sus posiciones respecto al programa y adelantarse a sus acciones; para convencer a los aliados sobre la utilidad de nuestras metas, las sinergias implicitas en la colaboración mutua y acordar con ellos estrategias comunes;  y para neutralizar, en lo posible, y vigilar a los boicoteadores.

      Habrá dos tipos de boicoteadores: unos «recuperables» como aliados y otros irrecuperables. Los primeros son todos aquellos que se opondrán al cambio y lo percibirán como una merma de su poder, por una «simple» cuestión de inseguridad, generalmente basada en una falta de formación, que puede ser remediada con un proceso de formación y un apoyo ante las dificultades con la tarea. En este caso se puede hablar de «resistencia al cambio», como una actitud con una ambiguedad implicita: se teme el cambio, pero a la vez se quiere experimentar el mismo (o uno sabe que en el fondo no tiene más remedio que adaptarse a ese cambio). En otros casos, el boicot esta mas relacionado por una amenaza a su poder e intereses (o porque simplemente no se quiere ese cambio y no considera un cambio positivo), que no pasa por un problema de formación. No hay una postura ambigua: no es que se tengan «resistencias al cambio» (interpretables y modificables), sino que se tiene «oposición al cambio» (no es objeto de interpretación ni de modificación). Estos son los boicoteadores irrecuperables y lo que nos queda es neutralizar en lo posible el impacto de su oposición/boicot.

•        Analizar la relación entre factibilidad (si podemos hacerlo) y viabilidad (si nos dejaran hacerlo). Distinguimos entre la factibilidad técnica: la estudiamos mediante revisión bibliográfica, conocimiento de intervenciones en otros lugares. Factibilidad organizativa (cobertura, limitantes institucionales, competencias, marcos normativos) y financiera (recursos)[1].

•        Analizar las posibles barreras contra el cambio que están presentes. Algunas se recogen en la tabla siguiente, que puede servir de guía de análisis^[2]:

•        Definir estrategias y canales de coordinación intersectorial e interinstitucional

•        Estudiar posibles acciones individuales, grupales y comunitarias para alcanzar cada una de las estrategias planteadas

•        Definir estrategias de “captación” o encuentro con la población diana

•        Definir entre alternativas de intervención en SP. Vamos a explicar a qué nos referimos con esto.

Alternativas de intervención en SP

A veces nos olvidamos que en Salud Pública tenemos alternativas de intervención que van más allá de inspeccionar, sancionar, generar información epidemiológica, dar charlas de EpS y editar materiales. Las alternativas van desde:

•        Policía sanitaria (inspección/hacer cumplir leyes/limitación de actividades y movimientos),

•        Legislación “sanitaria”

•        Reorganización de recursos y provisión de servicios (Inspección, Planificación familiar, vacunación, EpS)

•        Producción de información sobre riesgos a partir de: la Vigilancia o alerta epidemiológica o de salud pública, la búsqueda de información en fuentes ajenas, de la investigación.

•        Subvención, incentivos, reconocimiento público, acreditación

•        Educación, asesoría, empoderamiento o capacitación, promoción de vínculos y redes sociales

•        Comunicación social

•        Abogacía de SP sobre políticas publicas

Formulación de objetivos

Los objetivos nos indican adonde queremos llegar desde la situación de partida previamente definida al analizar el problema de salud. Es pues un elemento fundamental en el diseño del programa y servirá de referencia básica para la evaluación. Como dice Pineault^[3], “los objetivos son generadores de mensajes sobre los comportamientos y estados deseables. Los objetivos informan a los participantes sobre los tipos de comportamientos apropiados y pertinentes”. Condicione importantes serán:

•        Que sean viables. Frecuentemente nos encontramos con  objetivos “estéticos”, es decir se ponen aunque se sabe que no es posible conseguirlo, pero “queda bien” (Ejemplo: reducir la morbi-mortalidad de tal enfermedad)

•        Que sean verificables. Este es el punto fundamental de la formulación de objetivos. Su consecución se debe poder verificar. Generalmente, mediante indicadores o medidas. Sin embrago, a veces hay objetivos que no son tan tangibles o medibles. Sin embargo, mediante técnicas cualitativas pueden llegar a verificarse, aunque no sean  medibles. Es decir, que sean verificables, no quiere decir imprescindiblemente que sean mensurables.

•        Que sean precisos y no vagos. Ello nos facilitará la evaluación. Deben ser precisos en el verbo (aumentar, disminuir, apoyar, promover…), en el objeto, en la cantidad-meta en que queremos variar el objeto, en cuanto tiempo y en que fases, (Un objetivo preciso podría ser: “disminuir un 20% el número de embarazos en jóvenes menores de 18 años residentes en nuestro distrito en un periodo de 5 años, alcanzando una reducción del 10% en los 2 primeros años”)

Así pues, los objetivos determinarán la evaluación: definirán los indicadores y métodos a utilizar

•        No cometer el frecuente error básico de confundir objetivos con acciones. El objetivo es el enunciado que describe los resultados esperados, a los que se llegarán por unos procedimientos o medios (las acciones)

Frecuentemente distinguimos entre:

•        Objetivos generales: definen el resultado global perseguido en la población diana,

•        Objetivos específicos: correspondientes a una actividad o servicio precisos para alcanzar el resultado global perseguido. A veces tambien corresponden a los objetivos de los subprogramas en que se divide el programa.

•        Objetivos intermedios: a medio camino entre los generales y los específicos

También entre:

•        Objetivos de salud: Se expresan en términos de resultados de salud; por ejemplo, disminuir los embarazos no deseados en población adolescente;

•        Objetivos de cuidados: Se expresan en términos de servicios o acciones que quieren llegar a realizarse para conseguir los resultados de salud; por ejemplo, mantener la cobertura de los servicios de planificación familiar o facilita la accesibilidad de los adolescentes a los servicios;

•        Objetivos de recursos: Se expresan en términos de recursos a movilizar; por ejemplo, asegurar la disponibilidad de anticoncepción postcoital.

Los objetivos de cuidados y de recursos suelen ser objetivos especificos y los objetivos generales suelen ser objetivos de salud.Tiene que haber coherencia o pertinencia entre los tres. Así por ejemplo, no podemos pretender disminuir los embarazos no deseados en población adolescentes y después centrar nuestros objetivos de cuidados en aumentar el numero de consultas a mujeres que demandan. Ya que: 1º sabemos que ello supone priorizar la atención a mujeres entre 25 y 45 años, que son las que màs demandan), y 2º si no tenemos en cuenta que en los adolescentes existen barreras de acceso (culturales, psicológicas, sociales), que impedirán que con una atención basada en la demanda “captemos” nuestra población diana y consigamos el objetivo de salud enunciado.

A veces, de forma similar a lo anterior, se  distingue entre objetivos de proceso, estructura y de resultados. En el primero de los casos (obj. de proceso), es fácil caer en el error antes enunciado: confundir objetivos con acciones.

Hablando de coherencia o pertinencia, una de las mayores impertinencias se da cuando los objetivos del programa no se corresponden con el problema de salud a abordar.

En los objetivos referidos a una población, es decir a la población diana, tenemos que definir claramente:

•        la cobertura que queremos alcanzar,

•        las características de la población diana (características sociales, de edad, genero, vulnerabilidad) o el territorio priorizado.

Finalmente, debemos considerar que tendremos que tener un sistema de información que nos de cuenta si la población que estamos atendiendo o sobre la que estamos interviniendo corresponde a la población diana y la cobetura que hemos alcanzado. Para esto último, debemos tener los denominadores (la población a la que nos dirijimos) y los numeradores (sobre qué cantidad de esta población hemos sido capaces de intervenir).