LA HISTORIA CLÍNICA EN FISIOTERAPIA II

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Propuesta de elaboración

Palabras clave: historia clínica, fisioterapia, kinesiología, terapia manual, osteopatía.

Keywords: clinical history, medical history, medical record, physical therapy, physiotherapy record, manual therapy, osteopathy.

Mots-clés: dossier medical, kinesitherapie, osteopatie, terapie manuelle.

Con anterioridad ya hemos hablado (LA HISTORIA CLÍNICA EN FISIOTERAPIA, ¿OBLIGATORIA?) de la necesidad de concienciarnos, en el ámbito de la fisioterapia, sobre la confección y cumplimentación de la historia clínica. Esta puede ser completa en sí misma o formar parte de un historial más amplio. El primer caso se da, por ejemplo, en las consultas privadas o también el sector público, como podría ocurrir en Atención Primaria, o en un hospital donde la historia estuviera dispersa y fragmentada entre los diferentes servicios. Con el advenimiento de la historia clínica electrónica se instaura un formato unificado, con múltiples subcarpetas, en las que los usuarios del sistema, es decir, el personal asistencial, deposita los datos pertenecientes a su parcela. Estaríamos en el segundo caso de los anteriormente descritos. Sea como fuere, con disponibilidad de aplicaciones informáticas o sin ellas, desde el hospital más moderno hasta la consulta más sencilla, la historia clínica en fisioterapia es preceptiva y un instrumento útil para conocer o recordar los pasos que se han dado para procurar atención a un paciente. Nos informa de lo que hemos hecho, de lo que han hecho otros, fisioterapeutas o no; de los resultados de las pruebas diagnósticas y de los tratamientos previos; de los antecedentes personales y familiares, de las alergias o reacciones adversas; de los hábitos de salud que pueden condicionar una intervención; de las expectativas del paciente, de su familia y de otros profesionales, … y, sobre todo, es la herramienta fundamental para recoger lo que el paciente siente y piensa. En definitiva, con mayor o menor profundidad, nos proporciona los datos que son relevantes y pueden hacer exitoso el tratamiento o inducirnos a derivar al paciente a profesionales más adecuados o a estimar la necesidad de otras evaluaciones. Intentaremos aportar los ítems que conforman una historia completa de fisioterapia.

No queremos, en cualquer caso, dar a entender que la forma de historia clínica de fisioterapia que proponemos en la mejor, la más útil ni la más completa. Se trata de una tentativa, una proposición, con pretensión de ser una herramienta inicial que desde luego puede ser ampliada, reducida o adaptada según las circuntancias y posibilidades del usuario. Los ítems definidos pueden ser pertinentes, válidos, inútiles o baldíos. Disponer de una guía nos permite no olvidarnos de aspectos que pueden ser importantes y también desechar aquellos superfluos, reiterativos o que incluso puedan atentar contra la intimidad del paciente.

Hospital de Ficción

C/ºdel Recuerdo,2 – Tel. 91 700 00000000

2890000 Fuentefría – Madrid

HISTORIA DE FISIOTERAPIA

DATOS DEL PACIENTE

Comenzaremos por lo más inmediato a la hora de recibir a un paciente. Parece obvio que debemos conocer su nombre y apellidos, y por él vendrá identificado. Además, el acceso a los datos y la privacidad quedarán asegurados con el número de historia clínica. El manejo informático será más rápido si el paciente viene identificado numéricamente (número de historia clínica, NHC), aunque la base de datos debería permitir la identificación también por nombre y apellidos. La dirección del paciente se hace necesaria para poder dirigirnos a él por correspondencia tradicional y podría ser muy útil, por ejemplo, en el caso de estudios epidemiológicos, pues la historia clínica es accesible en todo caso, preservando la protección de datos, para los estudios de investigación. El teléfono fijo y móvil facilitarán cualquier tipo de comunicación con el paciente (citas, solicitudes, avisos, etc). Otros dados confirman la identidad del paciente en cualquier tipo de trámite (procedencia, facturación, financición, por ejemplo) que en muchos casos serán innecesarios de forma sistemática. Sería el caso del D.N.I., o del número de la Seguridad Social.

La edad y el sexo pueden tener un valor no sólo identificativo, sino también clínico y epidemiológico, en caso de querer hacer algunos tipos de estudio (incidencia, prevalencia, cohortes, estudio de casos). Hacemos algunas consideraciones sobre estos aspectos. En cuanto a la edad debemos sospechas de los dolores en niños lo suficientemente intensos como para solicitar fisioterapia (Meadows J.T. “Diagnóstico diferencial de fisioterapia” Mc Graw-Hill 2000, pag 7). La edad avanzada nos orientará hacia trastornos degenerativos. Cáncer, infartos coronarios y cerebrales, son factores a considerar en la evaluación del mayor. Igualmente en este grupo de edad esperaremos menor amplitud de movimiento.

El sexo orienta en cuanto a la predisposición a determinadas enfermedades: osteoporosis, cáncer de mama, alteraciones prostáticas o ginecológicas van ligadas al género. La combinación de edad y sexo es importante en muchos casos, como el de un varón de edad madura con lumbalgia de posible origen visceral o neoplásico.

DATOS ASISTENCIALES

Problema de salud:

Juicio/s clínico/s:

Motivo/s de derivación:

Anamnesis:
Antecedentes personales:

Enfermedades previas:             Otras enfermedades:
Patología familiar: algún o algunos de sus familiares han padecido Grado:
Síntomas durante el último año:
Otros síntomas:
Intervenciones quirúrgicas:
Fecha y tipo de intervencion:
La paciente está embarazada o cree que podría estarlo:
Tratamientos previos para el problema actual:         El paciente encontró mejoría:
Otros tratamientos:
Descripción del proceso actual:

El paciente ha consultado a Fisioterapeuta#Médico especialista.

Expectativas del paciente:              Expectativas de la familia o cuidador:
Otros datos de interés:


Hábitos de salud:
El paciente es fumador:
Número de cigarrillos/día:
El paciente es exfumador:
Número de cigarrillos/día: .
El paciente es bebedor habitual:
Durante días/semana.
Realiza ejercicio:
Durante días/semana.


Exploración:
Exploración física:
Peso:
Talla:
Índice Masa Corporal (IMC):
Etnia:
Exploraciones complementarias:             Hallazgos relevantes:

Tratamiento farmacológico:
El paciente tiene prescrito para el problema actual          Se automedica con         Otra medicación:         .
Especificaciones sobre la medicación:

Situación Social:
El paciente convive con         .Su situación laboral es       .La ocupación es         .Para acceder a su vivienda habitual dispone de         .Utiliza como ayuda/s técnica/s     .

Nivel de funcionalidad
El paciente presenta dificultad en        ; El paciente presenta dificultad para el autocuidado en         ; El paciente presenta dificultad para las actividades del hogar en         ; El paciente presenta dificultad para las actividades sociales en         .

Diagnóstico
Diagnóstico principal de Fisioterapia: .

Plan de tratamiento:
Fisioterapia:
Descripción detallada de la Fisioterapia:
Tareas asociadas a la Fisioterapia 1:
Tareas asociadas a la Fisioterapia 2:
Objetivos iniciales:
Expectativas del fisioterapeuta:
Observaciones del fisioterapeuta:
Consentimiento informado:
Recomendaciones de fisioterapia:

Diagnóstico

Sigue en La historia clínica en fisioterapia (y III).

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  1. LA HISTORIA CLÍNICA EN FISIOTERAPIA, ¿OBLIGATORIA?
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Comentarios

Acabo de encontrar tu blog y me parece muy interesante. Lo añado a favoritos. Un saludo y sigue así.

Hola m¡ nombre es grissel, soy pasante de la licenciatura en fisioterapia, y me gustaria saber si tubieras un poco mas de información hacerca de la Historia Clínica en Fisioterapia, ya sea documentada o que me pudiaras pasar bibliografia, pues me gustara hacer mi tesis de: La importancia de la historia clinica en fisioterapia.

Gracias y espero obtener una respuesa

Hola! me gustaria ampliar mis conocimientos sobre el consentimiento informado en fisioterapia(sugerencias para elaborar el formato) . Agradezco si me pueden ayudar, Gracias!!!

me gustaria saber en si de que se trata la carrera de fisioterapia porque me gustaria estudiar pero necesito estar mas informada

ola!

creo que porfin encontre una pagina, en donde se habla de mi carrera, me siento orgullosa de haberla elegido, ya que en mi pais marjinan mucho lo que es el trabajo de un fisioterapeuta, pero me alienta en verdad saber que no en todas partes es asi.

saludos a todos y disfruten la pagina……esta muy interesante.

¡HOLA!

Me parece muy interesante tu blog ya que acabo de terminar mi especialidad en quirofisiatría, por lo cual agradecería me enviaras, si es posible un formato de la historia clinica, la verdad seria muy interesante agregar y complementar con más puntos de importancia en la elaboración de un historial.

esta muy bueno este tmoça. la evaluacion del paciente es fundamental para la recuperacion ….. y si se realiza una buena historia clinica podemos diagnosticar deficiencias causadas por la patologia…… saludos a todos mis colegas….. espero discutir otros temas co ustedes….. ah…. grissel . muy buen tema para la tesis .. lo tomare en cuenta para la mia………

hola! soy de argentina estoy en un pequeño pueblo si bien actualmente trabajo enun centro asistencial publico, trato de informarme constantemente, me encanto como encaraste la historia clinica , excelente felicitaciones y seguramente encontraremos otro tema de gran interes para nos los fisioterapeutas o kinesiologos como los decimos en argentina. saludos cordiales

HOLA
me parecio buenisimo tu blog me gustaria saber si tienes algo mas sobre”CONSENTIMIENTO INFORMADO” EN KINESIOLOGIA

Hola, mi nombre es Ely, soy de Monterrey México, me parece interesante el formato de la historia, con algunas adecuaciones a la región seria mejor además la página se ve muy interesante felicidades, actualmente estudio la lic. en fisioterapia,si tiene conocimiento enviame información de intercambio acádemico o posibilidades de empleo, sinceramente.

Saludos, me da gusto ver que existe un blog con estas características estoy estudiando el primer año de la carrera y su información me ha sido de gran utilidad muchas gracias, si existe la cooperación mutua siento que todos vamos a crecer como fisioterapeutas y como personas.

Buen día que interesante y motivador estos artículos,yo llevo ejerciendo la profesión varios años y siempre estoy buscando colegas que aporten conocimientos y experiencias al desarrollo de de practicas nuevas y de conocimiento cientifico, me gustaría tener mas informacion al respecto, también el formato de la historia clínica que desarrollas si tienes la posibilidad de emviarla a este correo te lo agradecería.

saludos buenos dia me da mucho ver que exista un blog con esta caracteristicas ok yo nesesito de su valiosa colavoracion para elovorar una histodia clinica de fioterapia ya que tengo experiencias pero no e elavorado una historia clinica por favor nesesito de su apollo si grasia

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