Archivo de noviembre, 2009

CONOCIMIENTO SOCIAL DE LA FISIOTERAPIA

En muchas ocasiones el conocimiento social de un tema dista mucho de acercarse a la realidad. Es curioso ver como hay creencias incrustadas en el tejido social, fácilmente desmontables si se someten a la información contrastada. Sin embargo, a veces es descorazonador comprobar como se persevera en opiniones o como no se cuestionan con un mínimo sentido crítico. Es eso lo que ocurre con muchos aspectos de la fisioterapia, incluso entre profesionales sanitarios, incluso entre estudiantes de fisioterapia, incluso entre muchos fisioterapeutas.
 

No pretendo ser pesimista, pero desconcierta ver como en un sector profano, pero importante, de la población se confunden los términos en cuanto a la capacitación de los profesionales a los que sometemos nuestra salud. No encontramos explicación a que, según la publicación “30 Días de Fisioterapia”, publicada en noviembre de 2009, un porcentaje de alrededor del 75% de una muestra de madrileños piense que para ser “osteópata” es preciso haber cursado estudios universitarios. No sólo es falsa esa creencia, sino que tal titulación no existe en el catálogo de profesiones sanitarias. No hay ningún título oficial que habilite para ejercer la osteopatía en España. Esta es la verdad incuestionable. Lo que sí existen son centros autorizados para la formación en los que se imparten estudios de este tipo pero cuyos títulos no habilitan para ejercer ninguna profesión. La formación en cualquier materia es un derecho de cualquier ciudadano. El ejercicio de una profesión está reservado para el que tiene el título legalmente reconocido para ejercerla. Y esto es independiente de que el Ministerio de Hacienda tenga epígrafes con múltiples profesiones, muchas ciertamente variopintas, para recaudar impuestos por lo ingresos generados. No nos equivoquemos. También es otra cuestión que haya personas con destrezas y conocimientos que les provean de clientes deseosos de aliviar sus males. Nosotros seríamos los primeros en buscar ayuda en cualquiera que pensemos que nos la proporcionaría. Pero, tengámoslo claro: no hay garantía posible de la capacidad legal de esos “profesionales”. Que cada uno acuda a quien le plazca o a quien confíe. Otros se ocuparán de la legalidad de las prácticas que se realizan sin tener la titulación requerida, oficial y aceptada en el Estado español. Pero, por favor, informado. Porque, ¿hay algo más importante que la salud?

Sobre Fisioterapia y Osteopatía enlace aquí.
LEER MÁS FISIOTERAPIA

Etiquetas:
Categorias: Profesión

DOLOR DE HOMBRO Y LEVOFLOXACINO

Inauguramos aquí una nueva categoría de mensajes que pueden resultar útiles para el fisioterapeuta por su singularidad. Intentaremos que se trate de casos reales, aunque pueden resultar enriquecidos con otras aportaciones ficticias o teóricas. Vamos a comenzar por un caso de omalgia unilateral postraumática, que tras un periodo de tratamiento con resultado satisfactorio, se ve complicada por exacerbación del dolor tras el inicio de antibioterapia con levofloxacino.

Un paciente acude a fisioterapia tras una fractura no desplazada de troquíter tras un accidente deportivo cuatro meses antes. Previamente tuvo tratamiento conservador pero, al no remitir las molestias y persistir una leve impotencia funcional, el traumatólogo lo deriva. Tras un mes de fisioterapia, a razón de tres sesiones semanales, la movilidad mejoró y las molestias sólo se producen en movimientos extremos. Se trata al paciente durante ocho sesiones más, dos por semana. Hacia mitad de las mismas y ante un proceso respiratorio intercurrente, el médico de familia instaura tratamiento antibiótico con levofloxacino. En pocos días el paciente relata molestias circunscritas en la cara anterior del hombro afecto, de carácter mecánico (asociadas a movimientos de retropulsión), evocadoras de afección tendinosa, y que no se habían tenido hasta entonces. Es el propio paciente el que informa al fisioterapeuta de la posibilidad de que estas molestias sean un efecto adverso a la medicación antibiótica. Ante esto el fisioterapeuta realizó un búsqueda en la base de datos Pubmed para cerciorarse sobre la asociación entre el dolor del paciente y el tratamiento médico. Se encuentra un trabajo de autoría española que indaga la misma y relata un caso de tendinitis de hombro asociada a levofloxacino (1).

Efectivamente las fluoroquinolonas pueden provocar tendinitis y hasta roturas tendinosas como las del tendón de Aquiles, aunque de forma rara. El periodo de latencia entre el inicio del tratamiento y el desarrollo de la tendinopatía es muy variable, oscilando entre unas horas y 42 días, pudiendo producirse incluso una vez retirado el fármaco. La duración de los síntomas tras la retirada del fármaco puede oscilar entre días o hasta dos meses.

En una consulta más cotidiana para cualquier persona, el vademécum describe,bajo el epígrafe de Advertencias y precauciones del levofloxacino,”las tendinitis o rotura de tendones (mayor en ancianos y en tratados concorticosteroides)”(2).
El fisioterapeuta reflejó en la historia clínica del paciente estos hallazgos y su posible implicación en la evolución del cuadro del paciente. Este fue dado de alta médica por el médico derivante.

Son varias las enseñanzas a tenor de lo expuesto. En primer lugar,el conocimiento de los efectos adversos de los fármacos que se administra nuestro paciente, por cualquier vía, puede ser determinante. En este caso podríamos haber pensado en una recidiva de síntomas o un efecto dañino de la propia fisioterapia. La consecuencia sería una continuación o modificación de la misma sin conseguir con ello modificar el curso del problema.

De lo anterior se colige una segunda enseñanza: es procedente conocer la medicación del paciente. No sólo por sus efectos adversos, sino por las consecuencias de su administración. Así, en un cualquier paciente es útil si toma o ha tomado medicación de forma crónica como los corticoides, por los efectos que tienen sobre el tejido conjuntivo.

De la misma manera el conocimiento de la medicación, el listado completo, nos da a conocer patologías que el paciente tiene y que puede haber pasado por alto en la anamnesis. Así, en el curso de la fisioterapia puede aparecer dolor e inflamación y podríamos recomendar la toma de algún antiinflamatorio. Si el paciente es, por ejemplo, hipertenso, esta medicación puede mitigar el efecto del antihipertensivo. Probablemente el paciente no considera importante para el fisioterapeuta comunicarle que padece hipertensión, pero al pedirle la lista de su medicación nos percataríamos de ello.

En definitiva, es preciso para el fisioterapeuta unos conocimientos al menos básicos de farmacología. Como hemos visto, la calidad de su atención puede verse muy condicionada por ello. En este mismo foro podemos encontrar referencias de textos sobre farmacología para fisioterapeutas.

Referencias:

1. MEDRANO SAN ILDEFONSO, M.; MAURI LLERDA, J. A.  y  BRUSCAS IZU, C.. Tendinopatías por fluoroquinolonas . An. Med. Interna (Madrid) [online]. 2007, vol.24, n.5, pp. 227-230. ISSN 0212-7199.
2. Vademécum.es. Acceso 13/11/2009 en http://www.vademecum.es/principios-activos-LEVOFLOXACINO-J01MA12.

LEER MÁS FISIOTERAPIA.

Etiquetas:
Categorias: Práctica clínica

SOBRE LA ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA TRANSCUTÁNEA Y SU DOSIS

La estimulación eléctrica transcutánea (ENET o TENS, su acrónimo en  inglés) es una de las formas de aplicación de electroterapia más utilizadas en fisioterapia. Como otras técnicas, se viene usando de forma un tanto mecánica, con aprendizaje imitativo, sin una valoración crítica de sus verdaderos efectos sobre el dolor. Nos cuestionamos si son esos supuestos efectos reales, evaluados con estudios solventes, o los aceptamos por una transmisión acrítica de los mismos. Es más, ¿es factible un acercamiento científico al conocimiento de sus efectos? ¿Es posible acercarnos a la dosis “ideal”?


 

La cuestión dela dosis en fisioterapia está presente en muchos de nuestros planes detratamiento. Nos planteamos si existen unos parámetros de aplicación dediferentes técnicas o procedimientos considerados como óptimos, dejando abiertala posibilidad de la personalización de la fisioterapia según el caso. Así,pueden surgir preguntas como ¿cuánto tiempo aplico un masaje?, ¿cuánta presiónejerzo en una técnica neuromuscular?, ¿qué grado de tensión tengo que esperaren la elongación del nervio en neurodinamia?, ¿cuántas sesiones seránnecesarias?, ¿con qué periodicidad? Dilucidar estas interrogantes se nos antojacomplicado en el caso de la terapia manual, la esencia de la fisioterapia. Esdifícil transmitir esos conceptos, y muy difícil la reproducibilidad de latécnica.

En el caso dela electroterapia parecería más sencillo. Se manejan parámetros objetivos,cuantificables, reproducibles de una sesión a otra y de un paciente a otro. Lavariabilidad interterapeuta desaparece en cuanto a la aplicación de la técnicaen sí.

 

Sin embargo,basta definir los parámetros de aplicación para darnos cuenta de lacomplicación del proceso de aplicación. Podemos distinguir diferentes variablesindependientes que puedeninfluir en el evento resultado, en este caso la influencia sobre la disminuciónde dolor de la corriente que hacemos pasar por el cuerpo del paciente.Encontramos variables de corriente,como forma de pulso, frecuencia, amplitud de impulso e intensidad; variables de interfase entre electrodos y paciente, como tamaño de los electrodos y lugar de aplicación delos mismos (sitio de dolor, metámera, dermatoma, punto de acupuntura); variables de paciente, como laadmitancia de la piel al paso de la corriente, la  profundidad del áreadiana de aplicación, las características del dolor (se excluyen lasvariables de índole psicológica comolas experiencias previas o la tolerancia a la corriente, el efectoplacebo, el efecto cuidados, etc.,que también forman parte del efecto).

Todas esasvariables, al menos, deberían tenerse en cuenta para determinar cuál sería lamejor forma de aplicación de TENS para un paciente concreto (o grupo depacientes de características similares). El análisis del estudio que lodetermine debe ser multivariante. Dada la condición de variables continuas delas variables de corriente, este trabajo puede ser muy dificultoso. Me puedopreguntar, por ejemplo,  que con una corriente bifásica rectangularcompensada con 80 hz., ¿qué amplitud será la óptima para un dolor neuropáticoen el trayecto ciático en  un paciente obeso?; ¿cuánto tiempo deaplicación?; ¿cómo coloco los electrodos?; ¿qué tamaño tendrán estos?; ¿cuántassesiones?; ¿y con una corriente de 4 hz.?; ¿ o de 120?; ¿y si voy alterandocada una de esas variables? Las combinaciones son numerosísimas por lo que sehace imprescindible un esfuerzo de simplificación. Se corre el riesgo de quetal simplificación derive en una falta de eficacia de los parámetrosestudiados. Es esta, quizás, la razón de que en la práctica cotidiana no sealcancen los resultados “teóricos” de la TENS y de que muchos estudioscuestionen su eficacia.

La actituddebería ser, en nuestra opinión, intentar evaluar los efectos desde unaperspectiva científica, teniendo presente la dificultad que esto conlleva. Talvez sea imposible encontrar una dosis óptima, como tampoco lo son en caso de lafarmacología o, en nuestro campo, en  el caso de la terapia manual. Perosí se hace preciso, dentro de un paradigma científico, acercarnos a una solución de consenso. Y evitar, en todocaso, mirar para otro lado, continuar con aplicaciones que no dan losfrutos deseados y que fomentan la variabilidad en los tratamientos.

LEER MÁS FISIOTERAPIA.

Etiquetas:
Categorias: Investigación

SOBRE LA COMPETENCIA INVESTIGADORA DEL FISIOTERAPEUTA (y II)

En el anterior comentario del mismo título recogimos documentación sobre las competencias que el profesional debe desarrollar, como tal fisioterapeuta sin otra categoría académica adicional, en el campo de la investigación y de la actualización en el ejercicio de su labor; sobre la incorporación de valores en esas competencias en los códigos deontológicos de obligada observación; y sobre la formación que los nuevos planes de grado deben incorporar para asegurar la adquisición de esas competencias. Pero, ¿somos conscientes de esto? ¿Lo son los estudiantes de Grado presentes y futuros? ¿Se  han incorporado los contenidos sobre esas competencias en los nuevos planes?

Palabras clave: fisioterapia, formación, grado universitario, proceso Bolonia, competencia, investigación.

El fin de la formación pregrado del estudiante en Fisioterapia, como en cualquier otra disciplina, es su preparación para ejercer la profesión en unas condiciones tales que garanticen el desempeño de su labor. Idealmente esas condiciones deben ser las mejores posibles. Al menos ese será el reclamo de una universidad que quiera atraer alumnos a sus aulas. Pero, suponiendo que esta no sea la prioridad de la institución, lo mínimo sería preparar al futuro profesional para que realice las funciones que le son legalmente exigibles.Parece obvio, evidente, indudable. Sería innecesario hacer esta demanda a launiversidad, más , si cabe, si está sostenida con fondos públicos. Siendo esto así (si esto se cuestiona pedimos que se nos corrija) la universidad debe preparar, en el caso de las profesiones sanitarias, para asistir, investigar, gestionar, dar docencia, informar y educar. Taldice la ley 44/2003 ,como vimos en el anterior comentario, sobre las funciones del profesional. Igualmente, se le puede solicitar al fisioterapeuta que participe en programas de investigación como parte de su tarea, para lo que habrá de estar preparado al terminar sus estudios de Grado, como lo debe estar para aplicar cualquiera de las técnicasque le son propias.

La actuación del profesional, como es natural,debe ajustarse al conocimiento actual, contrastado, basado en las pruebas disponibles sobre efectividad y eficiencia. Si existen, deben conocerse y utilizarle las guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Para que esto sea así el estudiante debe tener las herramientas necesarias para acceder a esa información. No conocemos otra manera de estar al día, o al menos intentarlo. Lo mismo puede decirse de la formación continuada, a la que el profesional tiene derecho y deber. Una gran parte de la misma será autónoma por lo que tenemos que saber dónde estánlas fuentes del conocimiento.La formación continua y el sometimiento a la práctica basada en elconocimiento científico son preceptos éticos y la formación pregrado debe incorporarlos.De nuevo se ha de colegir que esto implica adquisición de destrezas en la búsqueda de información. Por otro lado, estas habilidades son el paso esencial en cualquier proceso investigador, desde el caso único hasta el estudio de una gran cohorte o el ensayo clínico.

Las prácticas preprofesionales (es decir, las estancias clínicas o el prácticum) han de integrar todos los conocimientos, actitudes y valores. Por lo tanto, en las mismas la actitud vigilante, despierta, inquieta, crítica, para incorporar,entre otras cosas, los conocimientos actuales sobre una enfermedad o técnica obligan a tener nociones amplias de cómo buscar esos conocimientos. Y, en el momento actual, resultan imprescindibles las tecnologías de la información, el acceso a internet y el manejo de bases de datos solventes. ¿Se atreve alguien a discutirlo?

LEER MÁS FISIOTERAPIA.

Etiquetas:

SOBRE LA COMPETENCIA INVESTIGADORA DEL FISIOTERAPEUTA (I)

Parecería que la puesta en marcha del título de Grado en Fisioterapia, con una mayor duración y una equiparación a casi todos los demás estudios universitarios, supondría un aumento del conocimiento, habilidades, destrezas, aptitudes y competencias del graduado en comparación con el anterior diplomado. Pero, ¿es esa la predisposición de los hacedores de los nuevos planes de estudio?

Palabras clave: fisioterapia, formación, grado universitario, proceso Bolonia, competencia, investigación.

Hace unos días nos encontramos con una situación inesperada, diríamos que insólita, para nosotros. A un colega se le cuestionaba la pertinencia de capacitación investigadora del egresado en Fisioterapia. De ahí la cuestión que nos planteamos más arriba. Partimos de la impresión de que cualquier incremento en la docencia y en horas de aprendizaje debe tener una correlación en las capacidades y competencias a desarrollar y en la profundidad de los conocimientos y aptitudes. Nos planteamos si no somos un tanto inocentes en ese convencimiento. Por ello hemos recabado algunos datos que aclaran la oportunidad de la formación en investigación del futuro fisioterapeuta. Lejos de la subjetividad de los deseos y ambiciones recopilamos algunos de los textos legales que tratan sobre el perfil del fisioterapeuta. Es decir, lo que exponemos es preceptivo, no optativo, y es aplicable a todo el Estado. Hemos sombrado partes del texto para comentario posterior.
Para empezar, la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias (1), Título I, dice en el artículo 4.3. que “los profesionales sanitarios desarrollan, entre otras, funciones en los ámbitos asistencial, investigador, docente, de gestión clínica, de prevención y de información y educación sanitarias”. Queda claro que esta ley define al fisioterapeuta como profesional sanitario, sin más consideración sobre otra formación que no sea la conducente a la adquisición de tal condición. El artículo 4.4. dice “corresponde a todas las profesiones sanitarias participar activamente en proyectos que puedan beneficiar la salud y el bienestar de las personas en situaciones de salud y enfermedad, especialmente en el campo de la prevención de enfermedades, de la educación sanitaria, de la investigación y del intercambio de información con otros profesionales y con las autoridades sanitarias, para mejor garantía de dichas finalidades”. En el artículo 4.6. se expone que “los profesionales sanitarios realizarán a lo largo de su vida profesional una formación continuada, y acreditarán regularmente su competencia profesional”. En el artículo 4.7.b. se dice que “se tenderá a la unificación de los criterios de actuación, que estarán basados en la evidencia científica y en los medios disponibles y soportados en guías y protocolos de práctica clínica y asistencial. Los protocolos deberán ser utilizados de forma orientativa, como guía de decisión para todos los profesionales de un equipo, y serán regularmente actualizados con la participación de aquellos que los deben aplicar”. El artículo 5.1.a) afirma que “los profesionales tienen el deber de prestar una atención sanitaria técnica y profesional adecuada a las necesidades de salud de las personas que atienden, de acuerdo con el estado de desarrollo de los conocimientos científicos de cada momento [...]“.

Como vimos en el artículo 4.3., los fisioterapeutas también desarrollan funciones de gestión clínica. Pues según el artículo10.2., ”tienen la consideración de funciones de gestión clínica las relativas a la jefatura o coordinación de unidades y equipos sanitarios y asistenciales, las de tutorías y organización de formación especializada, continuada y de investigación [...]. En el artículo 11.2. dice “las Administraciones sanitarias, en coordinación con las Administraciones educativas, promoverán las actividades de investigación y docencia en todos los centros Sanitarios, como elemento esencial para el progreso del sistema sanitario y de sus profesionales”.

Ya en el Título II de la ley, artículo12.e), afirma que son principios rectores de la actuación formativa y docente en el ámbito de las profesiones sanitarias “la revisión permanente de las metodologías docentes y las enseñanzas en el campo sanitario para la mejor adecuación de los conocimientos profesionales a la evolución científica y técnica y a las necesidades sanitarias de la población”. Y el 12.f)”la actualización permanente de conocimientos, mediante la formación continuada, de los profesionales sanitarios, como un derecho y un deber de éstos[...]“. En esta línea, en el artículo 33 dice que “la formación continuada es el proceso de enseñanza y aprendizaje activo y permanente al que tienen derecho y obligación los profesionales sanitarios, que se inicia al finalizar los estudios de pregrado o de especialización y que está destinado a actualizar y mejorar los conocimientos, habilidades y actitudes de los profesionales sanitarios antela evolución científica y tecnológica”. Para acabar con el análisis de esta ley, diremos que esto afecta también al ejercicio en el ámbito privado, tan dominante hoy entre los fisioterapeutas. Así, el artículo 40.3.e).afirma  que los profesionales de este sector tienen derecho y deber de formación continuada, y en el 41.2. que los profesionales que ejercen por cuenta ajena “se hallan obligados a ejercerla profesión, o desarrollar el conjunto de las funciones que tengan asignadas, con lealtad, eficacia y con observancia de los principios técnicos, científicos[...]“.

Cambiamos de texto para referirnos al código deontológico (2) del Ilustre Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid. En su artículo 8 dice que “la profesión de fisioterapeuta se rige por principios comunes a toda deontología profesional: respecto a la persona, protección de los derechos humanos, sentido de la responsabilidad, honestidad, sinceridad para con los usuarios, prudencia en la aplicación de instrumentos y técnicas, competencia profesional, solidez de la fundamentación objetiva y científicade sus intervenciones profesionales”. En el artículo 19 dice que  ” no son éticas las prácticas inspiradas en el charlatanismo, las carentes de base científica o lasque prometen a los usuarios o a sus familias curaciones imposibles; los procedimientos ilusorios o insuficientemente probados” y en el 46 que ” el/la fisioterapeuta ha de procurar la permanente actualización de sus conocimientos técnicos y profesionales y ha de estar al corriente de los programas de prevención de las enfermedades y de la promoción de la salud entre los ciudadanos”.

En el acuerdo sobre el modelo de carrera profesional para personal sanitario diplomado de la Comunidad de Madrid computa como mérito para progresar en la misma la actividad docente e investigadora.

Finalmente, en la ORDEN CIN/2135/2008 (3), de 3 de julio, por la que se establecen los requisitos para la verificación de los títulos universitarios oficiales que habiliten para el ejercicio de la profesión de Fisioterapeuta, apartado 3, objetivos, competencias que los estudiantes deben adquirir, punto 4, “la experiencia clínica adecuada que proporcione habilidades intelectuales y destrezas técnicas y manuales; que facilite la incorporación de valores éticos y profesionales; y que desarrolle la capacidad de integración de los conocimientos adquiridos; de forma que, al término de los estudios, los estudiantes sepan aplicarlos tanto a casos clínicos concretos en el medio hospitalario y extrahospitalario, como a actuaciones en la atención primaria y comunitaria”; punto 15, “participar en la elaboración de protocolos asistenciales de fisioterapia basada en la evidencia científica, fomentando actividades profesionales que dinamicen la investigación en fisioterapia“; punto 17, “comprender la importancia de actualizar los conocimientos, habilidades, destrezas y actitudes que integran las competencias profesionales del fisioterapeuta”. Se describen módulos que se han de incluir en los planes de estudio, dentro de los cuales se desglosan las competencias. Destacamos “comprender y aplicar los métodos y procedimientos manuales e instrumentales de valoración en Fisioterapia y Rehabilitación Física, así como la evaluación científica de su utilidad y efectividad“; “conocer y aplicar las guías de buena práctica clínica”; “conocer y aplicarlos mecanismos de calidad en la práctica de fisioterapia, ajustándose a los criterios, indicadores y estándares de calidad reconocidos y validados para el adecuado ejercicio profesional”; “comprender y realizar los métodos y técnicas específicos [...]
cuya seguridad y eficacia esté demostrada según el estado de desarrollo de la ciencia“; “prácticaspreprofesionales en forma de rotatorio clínico independiente y con una evaluación final de competencias en los centros de salud, hospitales y otros centros asistenciales y que permita integrar todos los conocimientos, habilidades, destrezas, actitudes y valores, adquiridos en todas las materias; y se desarrollarán todas las competencias profesionales, capacitando para una atención de fisioterapia”.

Sigue en Sobre la competencia investigadora del fisioterapeuta (II).

Bibliografía:

1. LEY 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. Acceso 7/9/09 en http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?coleccion=iberlex&id=2003/21340.

2. Código deontológico del Ilustre Colegio Profesional de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid. Acceso 7/9/09 en http://www.cfisiomad.org/pdf/Codigo.pdf.

3.ORDEN CIN/2135/2008. Acceso 7/9/09 en http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?coleccion=iberlex&id=2008/12389.

Etiquetas: