Programar en Salud Pública (3): La población diana

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

Hoy publicamos la tercera entrega de nuestro Curso Critico de Programación en Salud Pública, centrándonos en la definición de la población diana (la población sobre la que queremos concentrar nuestros esfuerzos o a la que queremos llegar). Para ello revisaremos conceptos como riesgo y vulnerabilidad (y población de riesgo y población vulnerable). También mencionaremos brevemente tres alternativas estratégicas: estrategias de alto riesgo, estrategias poblacionales y estrategias de discriminación positiva, que junto con nuestra cobertura potencial, determinarán la definición de la población diana de nuestro programa. Enumeraremos las ventajas y desventajas de no tener que trabajar a demanda en Salud publica al contrario de los servicios de salud asistenciales. Finalmente, veremos diferentes lógicas a la hora de ordenar los programas de salud pública: en función del problema de salud, del grupo de edad o del genero, de la población vulnerable, del ámbito de intervención o de la función de salud pública.

Población diana: estrategias de alto riesgo, poblacionales y de discriminación positiva

En función de del análisis del problema de salud y sus determinantes (ver entrega anterior), definiremos nuestra población diana. Es decir, haremos un recorte de la población sobre la que queremos concentrar nuestros esfuerzos. Este recorte se hará en función de nuestra definición de riesgo (quienes tienen mayor probabilidad de tener el problema o mayor prevalencia del problema)  y de vulnerabilidad (concentración de riesgos en una población, que, generalmente por sus características sociales o condiciones de vida, esta peor preparación para afrontar estos riesgos).

Una vez definido el riesgo podemos (siguiendo el esquema de nuestro admirado Geoffrey Rose) optar por dos estrategias (que no son incompatibles emtre sí):

•        Una estrategia de alto riesgo, es decir concentrarnos en identificar la población de alto riesgo e intervenir sobre ella.

•        Una estrategia poblacional. Es decir, podemos optar por realizar intervenciones estructurales sobre nuestra sociedad, que afectan potencialmente (luego explicaré porque he subrayado esta palabra) a toda o una gran parte de la población: promocionar leyes (restricción de lugares para fumar, etiquetado de productos, impuestos sobre bebidas, reconocimiento de derechos laborales que facilitan la reconciliación de la vida laboral y familiar, acceso a la pildora postcoital en farmacias), o cambios en los procesos industriales (ejemplos en la industria alimentaria: reducir el contenido máximo de sal en los panes, cambiar el tipo de grasas que se utiliza en los alimentos; industria del automóvil: vehiculos más seguros y menos contaminantes) o en el medioambiente (ciudades con carriles bicis y suficientes polideportivos, políticas de vivienda, urbanismo, cultura, etc.)[1].

      Hay que tener en cuenta que una estrategia «poblacional» no tiene que ser sinónimo de que se abarca a toda la población o a mucha población, sino a aquellos elementos de la estructura poblacional que creemos estan relacionados con el problema de salud. La idea que lanzó Geoffrey Rose es que el riesgo de un problema de salud esta relacionado con como una sociedad se organiza (los determinantes sociales). Por ello, si solo nos enfocamos sobre los sujetos de alto riesgo (mediante diagnostico médico precoz y tratamiento), no tocamos las causas de los riesgos (o «las causas de las causas»), que generalmente estan en los elementos estructurales extrasanitarios (politicas economicas, urbanisticas, sociales, educativas, alimentarias, culturales, etc). Cómo bien dice mi amiga y colega salubrista, Mercedes Martinez Cortes, el hecho de que usemos medios de comunicación de masa o nuevas tecnologías (webs, internet), que nos permiten llegar a muchas personas, no implica que estemos usando una estrategia poblacional. Asi por ejemplo, podriamos transmitir, en una web, un «mailing» masivo o una campaña de TV , mensajes sobre habitos saludables individuales (del tipo de «haga mas ejercicio fisico», «coma menos grasa», «hágase revisar más frecuentemente por su médico», ect), sin que estos dejarán de ser mensajes de prevención individual, que cargan la responsabilidad del riesgo sobre la persona y que no inciden sobre «las causas de las causas». En este caso, no estamos utilizando una estrategia poblacional, sino que, en todo caso, apoyamos una de alto riesgo. Ademas, frecuentemente la comunicación de masas es inespecifica y las nuevas tecnologias tienen usuarios indiscriminados en todo el mundo. Globalización no es precisamente sinónimo de selección de público y usuarios. Pueden haber entrado 5 millones de personas en nuestra  web institucional, pero tal vez no tengan nada que ver con nuestra población diana. Insisto pues: el uso de medios de comunicación de masa no implica que utilicemos estrategias poblacionales.

      Por supuesto, que una estrategia poblacional tampoco significa que seguimos atendiendo a toda la población (es decir, a cualquiera)que aparezca por nuestra consulta y que al haber elegido esta estrategia poblacional no tenemos que hacer una definición de la población diana  a atender y buscar (nos evitamos «el recorte» o selección de la población general en función de criterios de riesgo, vulnerabilidad, etc.) .

Las estrategias elegidas, de alto riesgo o poblacionales, determinarán pues la población diana. Sin embargo, una tercera opción, compatible con las anteriores, es posible: las estrategias de discriminación positiva de las poblaciones vulnerables. Esto es debido a que frecuentemente en nuestros análisis epidemiologicos nos damos cuenta que los riesgos (de enfermar, de morir, de tener una conducta «insana», de tener una «bioquimica» sanguinea alterada, etc.) se concentran en las mismas poblaciones (las vulnerables) que son las que mas sufren «las causas de las causas». Esto lo vemos mas fácilmente cuando analizamos la distribución de estos riesgos en función de variables sociales (edad, genero, clase social, etnia, nivel educativo, renta, condición inmigratoria, lugar de residencia): veremos que las poblaciones de alto riesgo de tabaquismo, obesidad, enfermedades cardiovasculares, cirrosis, diabetes, cancer de cuello de utero, hipertensión, hipercolesterolemia, SIDA, bronquitis crónica, enfermedades mentales, riesgos laborales, enfermedades profesionales, etc, comparten a veces similares variables sociales.

Ademas, cuando hacemos mapas para ver en qué barrios o zonas geograficas se concentran los poblemas de salud, frecuentemente nos encontramos que son los mismos territorios (con carateristicas socio-demograficas y económicas similares) donde se concentran la enfermedad y los riesgos. Finalmente (y explicando el subrayado anterior de la palabra potencialmente), podemos también ser conscientes que de las estrategias poblacionales (cambios estructurales mediante politicas intersectoriales) se benefician mas tardíamente estas poblaciones mas vulnerables[2] Por ejemplo, los carriles bicis y los polideportivos van a ser más utilizados por determinados grupos sociales; la subida de impuestos del tabaco puede ser neutralizada por el aumento de consumo de tabaco de contrabando (más barato) en barrios mas pobres; la dispensación de la píldora del día siguiente en farmacias no va a evitar ciertas barreras de acceso presentes en ciertos grupos vulnerables, etc. Ello nos puede llevar a introducir correcciones de discriminación positiva  en nuestras estrategias poblacionales, incluso en las de alto riesgo (intervención preferente sobre grupos mas vulnerables o zonas donde residen o trabajan preferentemente estos grupos vulnerables, acceso u oferta preferente a ciertos servicios).  En este caso, a veces también tendremos que redefinir nuestra población diana.

Esta es una de las ventajas de que en Salud Pública no trabajemos a demanda, ni que tengamos que «atender» a toda la población. Al ser nuestra función el prevenir enfermedades, y al no distribuirse el riesgo de enfermar aleatoriamente entre toda la población, para ser eficaz y coherentes desde el punto de vista técnico, debemos seleccionar pues la población a atender, la población diana, e intervenir preferentemente sobre aquella población que es mas vulnerable de enfermar. Esto no se lo puede permitir el colega (medico, enfermera, trabajador social, psicologo, etc) que atiende una consulta de un centro de salud con funciones asistencial: tiene que atender a cualquier persona de su cupo que acuda a consulta. Aunque luego, puedan tambien introducir elementos de discriminación positiva: hacer un mayor esfuerzo con determinados grupos, recitarlos (¿captarlos?) para un trabajo programado posterior, hacer un esfuerzo para identificar y eliminar barreras de acceso a los servicios.

Sin embargo, no nos olvidemos que no trabajar a demanda tiene muchas otras desventajas:

1º La demanda individual clarifica el problema a atender: no requiere un analisis jerarquizado de los problemas colectivos. El problema es el que nos plantea el paciente y no otro (como mucho podremos hacer una lectura de los aspectos no explicitos que contextualizan y determinan ese problema o pedido o «etiquetar» y reconceptualizar, con palabras y elementos tecnicos, el sintoma o problema planteado). Otra cosa tambien, es cuando a partir de la demanada de atención a un problema se descubren otros (a raiz del estudio del preoblema, se hacen exploraciones o tecnicas diagnosticas, o se le hace un «chequeo generalizado «oportunista», que hacen «aflorar» otros problemas ocultos).

2º Deja meridianamente claro quien es nuestro «cliente»: el que formula la demanda tiene nombre y cara, frente al trabajo en Salud Pública en el que protejemos a «poblaciones» (un constructo conceptual) que no tienen cara y que, por lo tanto:

3º Nuestros clientes no nos pueden agradecer el servicio de prevención suministrado, que, por otra parte, es generalmente invisible (especialmente cuando son actividades que no son  «de cara al publico»: vigilancia epidemiologica, produccion de información, inspección, función de agencia sobre las politicas publicas, trabajo de formación y apoyo a mediadores: profesores, sanitarios, agentes de salud, etc.) y

4º Trabajar a demanda no exige seleccionar a la población a atender, ni, mucho menos, tener que «salir» a «captarla»: llega solita a nuestro centro. Otra cosa es que nos preguntemos por la diferencia entre la población que llega y la que generalmente no llega. Pero sabemos que cuando trabajamos en un centro asistencial, nos pagan fundamentalmente por atender a los que llegan. Mientras la demanda este atendida, lo demas queda en un segundo plano. En salud pública es algo mas complicado (aunque a veces tambien podamos pensar que mientras controlemos los brotes epidemicos y las alarmas sociales, lo demas queda en un segundo plano. Pero esto es otra historia….¿o no?)

Por otra parte, el recorte de la población diana seleccionada no solo se hará en función de nuestro conocimiento sobre el problema (donde se concentra mas), sino también en función de nuestra cobertura potencial: a cuanta población podemos llegar en un periodo de tiempo.

A veces la diana no es una población, sino un tipo de actividad, territorio o factor ambiental. Así ocurre, por ejemplo, en higiene alimentaría y en salud ambiental. La población diana de un programa pueden ser el censo de los obradores de pastelería de una zona o los manipuladores de alimentos de esos obradores. En este caso la población que queremos proteger (los consumidores), la población objetivo, no coincide con la población sobre la que actuamos (los manipuladores). Lo mismo puede ocurrir en salud ambiental: para proteger a los niños de una zona, tenemos que actuar sobre las emisiones de una industria de metales pesados. Esta será nuestra “población” diana. En estos casos, el recorte de la población diana también estará determinado por nuestra capacidad de cobertura. Si no podemos llegar a toda la población definida como de riesgo, estamos obligado a introducir factores de priorización: concéntranos en población o censos de alto riesgo (inspeccionar especialmente los comedores escolares o de residencia de ancianos, controlar especialmente las industrias mas potencialmente contaminantes de acuerdo a su actividad o situación)

Ordenación por problema de salud, edad, población vulnerable, ámbito o función

Los programas pueden definirse por:

1. El problema que quiere abordarse, que a su vez puede ser:

a) una enfermedad (tuberculosis, cáncer de mama, etc.) o problema de salud (violencia, suicidio, accidentes, embarazo no deseado)

b) un riesgo para la salud, bien sea de tipo:

•        ambiental (contaminación atmosférica, ruido, etc.),

•        alimentario (contaminación bacteriológica de alimentos perecederos, metales pesados, etc.), 

•        social (aislamiento social, exclusión, paro, fracaso escolar)

•        una conducta nociva para la salud (malos hábitos de manipulación de alimentos, sedentarismo, adicciones, etc.).

2. La edad o el genero de las personas que concentran ciertos problemas. En este caso, definimos también los principales problemas presentes en cada estrato de edad y que queremos abordar. Los agrupamos en programas etarios pues creemos que tienen determinantes similares y requieren instrumentos y estrategias similares. Los programas etarios a veces están principalmente definidos por la especialidad de los profesionales que lideran el programa: pediatras (programa del niño), ginecólogos (programa de la mujer), geriatras (programa del anciano), médicos de familia (el resto: el adulto). Por ello, pueden ser útiles para la organización de servicios de salud, especialmente servicios a demanda (como en los centros de atención primaria). Sin embargo, en salud publica la ordenación por edad puede tener la desventaja de que se difuminan los problemas a abordar y sus determinantes. Puede darse a entender que el principal factor de riesgo y vulnerabilidad es la edad o el genero. En este caso, quedan ocultos (o insuficientemente analizados) los determinantes sociales de los problemas. Ejemplo: ser anciano es un factor de vulnerabilidad, pero hay ancianos mas o menos vulnerables en función de la cuantía de la pensión, si viven solos o pueden pagarse un apoyo externo, las condiciones de la vivienda, la red de relaciones sociales, etc.

3. Población vulnerable. El riesgo define la probabilidad estadística de que un grupo de la población tenga un determinado  problema (riesgo alto de diabetes, de obesidad, de suicidios, de accidentes de trafico, de embarazo no deseado, etc.). Como antes hemos dicho, cuando varios riesgos se concentran en una población definida por sus determinantes sociales, y además estos hacen que esa población no solo sea mas susceptible de padecer esas enfermedades, sino de defenderse peor ante su impacto, decimos que esa población es una población vulnerable. En función de esta concentración de riesgos y de sus determinantes comunes, decidimos organizar programas específicos dirigidos a esa población: por ejemplo,  inmigrantes de países con baja renta, refugiados y asilados, prostitutas, ancianos frágiles que viven solos, etc. También podemos, merced a un análisis epidemiológico previo, haber identificado zonas geográficas o barrios que tienen tasas mas altas de varias enfermedades o problemas. Es decir, que concentran factores de vulnerabilidad y determinantes sociales específicos. En estos casos podemos decidir hacer programas específicos para zonas de acción especial.

4. Ámbitos de intervención. Podemos considerar que ciertos ámbitos institucionales  (escuelas, lugares de trabajo, prisiones, comercios, etc) ofrecen una oportunidad especial para abordar ciertos problemas. Esto es a veces debido a que algunos problemas están especialmente presentes en esos ámbitos o incluso se generan en ellos (la droga en las prisiones, el acoso escolar, los riesgos específicos del trabajo, el mal manejo de los alimentos en un comercio o industria). Ademas, aunque ciertos problemas sean inespecíficos de esos ámbitos (mala alimentación, vivencia negativa de la sexualidad), el trabajar en ellos facilita el acceso a una población que, hasta cierto punto, podríamos llamar “cautiva” (niños y jóvenes agrupados en un colegio o instituto, durante varias horas para aprender, trabajadores en una empresa). Es decir, es un punto de encuentro con una población a la que podemos trasmitir información o aportar instrumentos para enfrentarse a los problemas.

5. Función de salud pública. Frecuentemente nos encontramos con programas definidos por la función de salud pública (vigilancia epidemiológica, educación de salud, control e higiene alimentaria, formación, investigación). En ocasiones, no dejan de ser un empaquetamiento de actividades o funciones bajo el nombre de programa, no reuniendo las características antes apuntadas.