MIOPATÍA POR MEDICACIÓN

Un paciente acude a nuestra consulta. Asiduo por otros motivos, confía en nuestro consejo y piensa que “su fisio” sabrá qué le pasa. Se siente débil, le cuesta coger objetos, subir escaleras, hasta siente que se puede caer. Los síntomas van en aumento y está pendiente de una analítica que su médico de familia le ha pedido. Este es nuestro punto de partida para hablar del tema que da título a la entrada.

Puede ser interesante aclarar en primer lugar si existe realmente debilidad muscular. Junto con la anamnesis (debilidad en gestos específicos o no, dolor muscular, fatiga, parestesias, etc.), una simple prueba de fuerza  muscular que tan bien conocemos los fisioterapeutas nos orientará sobre este aspecto. Una evaluación neurológica básica (distribución de la debilidad, reflejos tendinosos, reflejo plantar extensor, sensibilidad) también nos orientará sobre el origen de la debilidad. Si a debilidad es generalizada podemos pensar en miastenia gravis, parálisis periódica,  atrofia por desuso, cáncer, enfermedad de la neurona motora. Si es asimétrica suele reflejar una alteración del sistema nervioso central o periférico (cerebro, médula, raíz, nervio). Si es simétrica y distal puede tratarse de enfermedad de la neurona motora o neuropatía periférica. Si es simétrica y proximal puede tratarse de distrofia muscular o miastenia gravis. Finalmente, la debilidad puede estar localizada, como en la distrofia escapulohumeral.

Nos interesan en este caso las miopatías por medicación, farmacógenas o inducidas por fármacos (no olvidemos que hay miopatías caudadas por drogas como el alcohol o la cocaína). Están entre las causas más comunes de patología muscular. Provocan desde leves dolores con o sin debilidad a miopatía crónica con debilidad severa. Las formas en que la medicación afecta al músculo pueden ser toxicidad directa, miopatía inflamatoria por reacción  inmunológica, o por daño indirecto (compresión por coma inducido por drogas, hipokaliemia por diuréticos, etc.).

Las medicinas que pueden ser toxicas para el músculo son:

1. Corticoides (en administración sistémica, raramente cuando son inhalados): comienzo gradual de debilidad muscular proximal tras inicio del tratamiento o con incremento de dosis. Hay recuperación tras cese/reducción de la administración de la medicación en 3-4 semanas.

2. Hipolipemiantes (estatinas). Los mecanismos implicados no se conocen aunque se ha postulado que las estatinas interfieren en la producción de energía en la célula muscular. Los efectos sobre el músculo no son raros. Incluyen mialgia, miositis, mionecrosis, rabdomiolisis. Dependen, entre otros factores, del tipo de estatina, de la medicación concurrente (inhibidores de canales de calcio, inhibidores de la proteasa del VHC y del VIH, el antiarrítmico amiodarona, ciclosporina, fibratos, colchicina, ácido fusídico, niacina), de la comorbilidad (esclerosis lateral amiotrófica y otras enfermedades musculares como la miastenia gravis, hipotiroidismo), de características personales (genéticas, étnicas, edad, enfermedad renal o hepática), o de algunos componentes de la dieta (zumo de pomelo).


La miopatía por estatinas se caracteriza por dolor y/o debilidad proximal y simétrica. El paciente puede que no eleve sus brazos por encima de la cabeza, que no se pueda levantar ni subir escaleras. No todos los pacientes tienen elevación de la creatinquinasa (CK o CPK). Podría haber incluso daño muscular sin manifestaciones clínicas. La recuperación tras el cese de la estatinas puede llevar de uno  a varios meses.

Las estatinas también se han relacionado con una alteración muscular de naturaleza autoinmune.

3. Antipalúdicos. Usados para la artritis reumatoide y el lupus eritematoso, pueden causar neuropatía, miopatía y cardiomiopatía.

4. Colchicina. El uso prolongado puede provocar neuromiopatía.

5. Antirretrovirales. Es el caso de zidovudina.

6. Quimioterápicos. Pueden provocar miopatía en caso de radiación previa, o sin ella. Es el caso de la gemcitabina.

Intencionalmente nos hemos detenido algo más en las estatinas dentro de los fármacos que provocan miopatía. Presentamos un caso, basado en nuestra práctica, que nos puede servir para ilustrar este problema. El paciente tenía 60 años y como medicación habitual metformina, repaglinida, insulina glargina (todas por su condición de diabético), simvastatina y ácido acetilsalicílico. Hace unos 10 meses presenta CK de 4000 U/L, considerándose los valores normales de 20-171. Tras eliminación de la simvastatina  disminuyó, y  se inició tratamiento con rosuvastatina.  De nuevo se elevaron las cifras de CK hasta  9000. Se suspendieron la estatinas hace unos tres meses, cuando acude a urgencias. Hasta ese momento notó debilidad progresiva, con dificultad para las escaleras y la deambulación. Refirió pérdida de fuerza en extremidades de predominio proximal. Se observó en la exploración que no podía  levantarse de la silla solo. Se hizo un diagnóstico de miopatía necrotizante inmunomediada (MNIM). El paciente arribó a fisioterapia en condiciones de debilidad muscular que impide transferencias de forma autónoma y hace necesario andador para la deambulación. No se observaron complicaciones respiratorias.

Efectivamente el Comité Europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia concluye que “se debe incluir el riesgo de desarrollar MNIM en la ficha técnica y el prospecto de los medicamentos que contienen: atovastatina, simvastatina, pravastatina, fluvastatina, pitavastatina o lovastatina”.

Como fisioterapeutas hemos de insistir en el reconocimiento de los signos y síntomas poco habituales y/o evocadores de alteraciones sistémicas que requieran la evaluación de un médico. También en la necesidad de interrogar al paciente sobre su tratamiento farmacológico actual y pasado (en este caso, como en otros, los síntomas pueden ser diferidos en relación a la medicación), y en lo recomendable de conocer los efectos adversos de los fármacos, al menos de los más habituales.

 

Referencias

1. Miller,  ML. Drug-induced myopathies. En UptoDate. En http://www.uptodate.com/contents/drug-induced-myopathies?source=see_link. Acceso 6 de mayo de 2016.

2. Olivé Marqués A Miopatías farmacógenas Reumatología clínicaISSN 1699-258X, Vol. 6, Nº. Extra 2, 2010 .

3. Boletín mensual de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, enero de 2015. En http://www.aemps.gob.es/informa/boletinMensual/2015/enero/boletin-enero.htm. Acceso 6 de mayo de 2016.

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Comentarios

Masaje terapéutico es lo que se necesita… En las primeras sesiones debería desaparecer el dolor, sino sí que se trataría de algo malo…

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