Curso-Taller de Causalidad en Epidemiología (1ª lección): Preguntarse por las causas, ¿una “comedura de coco”?

“¿Qué tiene que ver la causalidad con el trabajo del epidemiólogo? Esto es filosofar. ¡Que se dejen de comeduras de coco y nos enseñen epidemiología!” Algunos de estos comentarios los he oído de alumnos ávidos por aprender “métodos” que les permitan lanzarse a hacer estudios epidemiológicos. Necesitaban seguridades, certezas para la profesión y no a un tipo raro que venga a ponerles en cuestión los cuatro incipientes conocimientos que tienen cogidos con alfileres. Pero cómo primera lección de nuestro curso-taller de causalidad, quisiera hacerles ver a estos alumnos que la teoría (o el pensamiento causal) no están tan ausentes de nuestra practica. Los epidemiólogos, incluso los de mayor pretensión de “objetividad” o aparentemente más centrados en “el método”, operamos con “modelos filosóficos”, aunque no nos demos cuenta de ello.

Oposición entre reflexión y práctica

La oposición entre reflexión y práctica es común en mi profesión. La medicina es una practica (“practicar la medicina”). Nos enseñan a centrarnos en el “como hacer” (aprender el método, la técnica), frente a hacernos pregunta sobre el “porqué” de lo observado (la teoría), el “para qué” y “para quien” que nuestra acción (la finalidad de la praxis)

Por otra parte, como ya mencioné en otro texto de este blog (¿Lara Croft o Robin Hood? Los imaginarios de la epidemiologia de campo y de la epidemiolgía social), la formación en epidemiología de campo en España (y en otros paises del mundo) tiene su referente original en el Field Epidemiological Training Program del Epidemic Intelligence Service (EIS) de los Centres for Disease Control and Prevention’s (CDC) del gobierno de EEUU. El CDC es pues un cuerpo administrativo de origen militar vinculado al servicio de inteligencia. Ello le proporciona al epidemiólogo de campo un imaginario bastante más atractivo que el del funcionario.  Más cercano al agente secreto orientado a la acción, a la defensa de la comunidad frente a la invasión de gérmenes, a evitar la alarma social y la inseguridad de la población. El imaginario se basa en un sentido práctico que no requiere de grandes filosofías y reflexiones sobre las causas y el marco social o político de la enfermedad que combate.

Afortunadamente en epidemiología podemos elegir otros imaginarios, cómo el de la epidemiología social. El origen de la epidemiología social es la reflexión para explicar el origen de las desigualdades en salud; la necesidad de construir un marco teórico que las explique; la reivindicación de la importancia de la ideología y su influencia en la ciencia teóricamente aséptica. El operar sobre desigualdades supone entrar en un plano valorativo y no meramente descriptivo, valorar si una desigualdad es injusta e inevitable.  Y aquí es donde es imposible abstraerse de la ideología, de la filosofía, del pensamiento causal.

Los modelos teórico-ideológicos (o causales) no están tan ausentes de nuestra práctica

Todos tenemos modelos teóricos para comprender y procesar la realidad, que influyen en nuestra práctica como epidemiologos. Mediante estos modelos o esquemas referenciales, llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo, el de la enfermedad) y desechar otros. Los modelos, fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo, en la universidad, en la primera practica, con los maestros, etc.), nuestros grupos de pertenencia (profesionales, institucionales, familiares)  y nuestra ideologia,  determinaran el alcance de nuestra acción profesional y la finalidad de la misma.

Cada uno aprendemos y aplicamos una forma o modo de «ser epidemiologo», que determina lo que debes observar y lo que no, lo que debes analizar y lo que no, lo que debes hacer y lo que no. Lo que es bien visto y lo que no. Lo que es bien considerado y lo que no. Estas normas no las determina La Ciencia, sino los grupos que en ese momento detentan el poder y ocupan el papel de Ciencia Dominante. Toman la forma de catedras universitarias, colegios profesionales, sociedades cientificas, consejos editoriales de revistas, comites de selección de personal o de proyectos, etc. Pueden determinar si un articulo se publica o no, si una persona es contratada o no, si un estudio es financiado o no, si un curso se celebra o no, etc…Todo ello, a veces bajo la pretension de la objetividad y en nombre de la ciencia.

Veámos esta presencia de los modelo teorico-ideológicos al repasar tres actividades típicamente epidemiológicas, incluidas en la formación práctica del epidemiologo de campo: la publicación de un trabajo científico, la investigación de un brote epidémico y el diseño de un sistema de vigilancia.

1. Estructura de un trabajo científico

En todas las partes de la estructura de un trabajo científico nuestra subjetividad se cuela. Nuestros modelos de pensamiento causal nos llevan a tomar decisiones que “recortan el campo científico”.

• En la introducción/justificación haces un recorte del campo a investigar, seleccionas la pregunta que te planteas, seleccionas los antecedentes (trabajos y autores) que te sirven de referencia. Con ello, te encuadras en una escuela o tribu epidemiológica
• El método se basa en un marco conceptual y teórico y que incorpora un análisis de significados, de conceptos como son “lo objetivo” y “lo subjetivo”. Mediante el diseño de la investigación y la elección de las variables de estudio haces otro recorte del campo. Aplicas un modelo de salud-enfermedad al elegir el modelo estadístico.
• Resultados. Esta sección seria la de los datos puros, ajenos a cualquier subjetividad. Pero, párate a pensar: ¿que datos seleccionas, que tablas o gráficos eliges y cuales dejas fuera?
• Discusión: este es el apartado de la “cocina”, intentas relacionar los resultados con la hipótesis y la teoría. Es  donde metes más “literatura”, te justificas por los posibles errores o por no alcanzar los resultados esperados.
• Conclusiones: Haces una selección de los apartados anteriores (das mas importancia a algunos resultados que a otros)
• Recomendaciones: relacionas los datos con el contexto temporo espacial para su aplicación, lo que significa tener un marco teórico sobre la práctica y su finalidad.

2. Estudio de un brote

En el estudio del brote vas tomando decisiones que tiene que ver con la concepción teórica e incluso ideológica que tienes como investigador de la realidad. Se tienen que tomar decisiones , dificilmente defendibles como «puramente objetivas» (o si lo prefieres, cómo se dice en mi país: «te tienes que mojar» o «retratar»),  al hacer la hipótesis de investigación (sobre la causa del brote), al recortar una  definición de caso, una hipótesis de exposición, una delimitación del territorio epidémico o al elegir un nivel de análisis (individual, grupal, institución, vecindario, nación, etc) sobre la causa y la transmisión.

Ello va a determinar el diseño de la investigación, los datos recogidos, las conclusiones y las recomendaciones del estudio.

Veamos dos ejemplos basados en mi experiencia como epidemiólogo.

Al investigar brotes de gastroenteritis en residencias de ancianos, puedes tener un enfoque totalmente diferente sobre sus causas, su control y su prevención futura, optando por diferentes puntos de vista o estrategias:

• centrarte en buscar el agente infeccioso (e.g. el norovirus): identificarlo en las muestras, descubrir su foco y con ello pretender haber solucionado el brote.
• enfocar la investigación y el control hacia las malas practicas higiénicas del personal (enfocarlo como un problema coyuntural que se solucionará cambiando al personal o educándole mejor)
• o bien puedes subir (o bajar) por “el árbol de causas” e interesarte por las condiciones de trabajo de este personal y por las condiciones de vivienda y convivencia de los ancianos. Ello nos puede llevar a ver si el origen del brote está relacionado con la política de personal (e.g. falta de sustitución del personal enfermo en las residencias privadas, falta de personal por alto absentismo laboral en las residencias publicas), con la gestión de los centros (e.g. incremento de la proporción de ancianos no validos en cada residencia y falta de incremento paralelo de personal de apoyo). Nos hará reflexionar sobre el fenómeno social creciente de la  institucionalización de los ancianos y sobre la accesibilidad diferenciada a las residencias según clases sociales (residencias públicas, residencias privadas “cutres”, y residencias privadas lujosas).

 Lo mismo experimenté al investigar un brote de tosferina en una comunidad gitana en un pueblo de Madrid. Podía centrarme en demostrar el diagnostico de tos ferina de los casos, “pillando” la escurridiza bacteria (Bordetella pertussis). Podía también considerar que el origen del brote había que buscarlo en la combinación entre la transmisión de la infeción durante las concentraciónes de personas durante las misas (por el culto evangelista) y la deficiente inmunidad de grupo, debida a la resistencia a vacunarse por parte de bastantes miembros de esta comunidad.

¿O bien la causa había que buscarla en  el asilamiento social de los gitanos y las barreras culturales de acceso al sistema sanitario? ¿Debía incluir en mis recomendaciones en el informe del  brote la necesidad de que los profesionales sanitarios tengan otros instrumentos no convencionales de acercamiento a este colectivo gitano? ¿Debía decir que el problema no se iba a resolver con las campañas extraordinarias de vacunación que se acometieron por el brote?

3. Diseño de un sistema de vigilancia:

También aquí se cuela nuestro modelo causal (nuestra filosofía implícita). Decides qué enfermedades vigilas y qué variable incluyes. Un ejemplo: en el cuestionario de caso de  tuberculosis puedes optar por incluir principalmente variables clínicas y microbiológicas o por la inclusión de “variables sociales” (ocupación, nivel de estudios, país de origen, factores de riesgo individuales: alcohol. VIH, etc.)

En otros casos tienes que decidir si un fenómeno social lo consideras “enfermedad” susceptible de vigilar: como la violencia de pareja contra las mujeres. Además al usar el modelo epidemiológico tienes que hacer “una definición de caso” de violencia para incluirla un el cuestionario de detección de caso. Así convertiremos un fenómeno complejo en uno dicotómico: caso/ no caso que no abarca todas las zonas ambiguas por donde discurre la violencia.

Javier Segura del Pozo

Médico salubrista