FISIOTERAPIA EN CIRUGÍA ABDOMINAL

El fisioterapeuta que trabaja en el entorno hospitalario se encuentra con pacientes de multitud de patologías, muchas prevalentes, otras poco frecuentes y otras incluso muy raras.

Esa variedad hace que la formación universitaria en esta disciplina, a pesar de que mayoritariamente se desarrolla en otros ámbitos asistenciales (consultas privadas, clínicas), deba incluir el paso por el hospital.

Todos los procesos quirúrgicos, sobre todos los más complejos, sólo se ven en los hospitales. En muchos de ellos la fisioterapia forma parte del tratamiento antes, inmediatamente después, y durante la recuperación de la cirugía. Las intervenciones de procesos musculoesqueléticos son un ejemplo reconocido por todos. Quizá las cirugías torácicas también, en procesos como trasplantes o intervenciones cardiacas. Pero las cirugías abdominales son un área donde la fisioterapia también tiene especial relevancia. En nuestro caso vemos pacientes con estas intervenciones sobre todo por procesos cancerígenos, obstrucciones e isquemias del tubo digestivo y cirugías bariátricas, pero las causas pueden ser otros problemas de las vísceras abdominopélvicas.

La cirugía abdominal puede ser abierta (incisión de más de 5 cm), laparoscópica (varias incisiones de 0,2 a 5 cm) o “laparoscopicamanual” (hand-assisted laparoscopic surgeries o HALS). Las últimas suponen una recuperación más rápida y menores complicaciones pero mayores periodos de anestesia.

La actuación y la repercusión de la fisioterapia han sido y son objeto de investigación. Cristancho dedica un capítulo de su libro sobre fisioterapia en cuidados críticos (1). Y hay fisioterapeutas que han dedicado gran parte de su práctica y producción científica a este campo, como Julie Reeve . Precisamente nos hemos fijado en algunos artículos de esta autora para abordar este tema de nuestra práctica cotidiana.

En el primero de ellos (2) nos habla de las complicaciones respiratorias, digestivas o musculoesqueléticas que produce la cirugía abdominal. Estas han disminuido por la mejora en las técnicas quirúrgicas y la instauración de protocolos acelerados (fast-track en inglés) o rehabilitación multimodal, incluyendo actuaciones pre, peri y posoperatorias (técnicas, procedimientos, nutrición), que podemos agrupar como recuperación mejorada tras cirugía (enhanced recovery after surgery o ERAS). 

Las complicaciones respiratorias (atelectasia, reducción del aclaramiento mucociliar, disfunción del diafragma, reducción de los volúmenes pulmonares, de la fuerza muscular y tusígena) son las más habituales tras cirugía abdominal alta (CAA), siendo mínimas en el caso de cirugía abdominal baja (CAB). La intervención del fisioterapeuta debería guiarse por unos criterios de pertinencia, para lo que el artículo propone el “Melbourne Group Score“. En cuanto a la selección de los pacientes que podrían beneficiarse de fisioterapia preventiva de complicaciones respiratorias se proponen como pacientes de riesgo aquellos con CAA, anestesia de más de 3 horas, fumadores, enfermedad respiratoria previa o uso de sonda nasogástrica más de un día. Las complicaciones derivadas de la inmovilidad (tromboembolismo pulmonar) aconsejan el inicio de deambulación tras las medidas médicas pertinentes (anticoagulación). 

Las actuaciones del fisioterapeuta previas a la intervención incluyen educación para la deambulación precoz y ejercicios de respiración y tos. Sólo con esto, incluso una sola sesión, independientemente de otras intervenciones posoperatorias, se disminuiría la incidencia de complicaciones respiratorias. Los autores señalan, no obstante, deficiencias metodológicas, heterogeneidad y falta de adecuación a la práctica real de los estudios en los que se basan esas conclusiones. Algo parecido puede decirse de la llamada prehabilitación, que también incluye entrenamiento de fuerza y aeróbico.

En cuanto a la intervención posoperatoria, la ERAS propone programas de deambulación   de forma “intensa” (60 metros hasta 5 veces en el primer día tras la intervención), aunque muchas veces no es viable atendiendo a la tolerancia del paciente. De nuevo, no hay conclusiones sólidas sobre los programas y modalidades (deambulación, ejercicios respiratorios o ambos) que podrían prevenir complicaciones respiratorias. A pesar de ello, se recomienda en pacientes de CAA con riesgo  deambulación al menos una vez al día con una percepción de esfuerzo de 6/10 con la escala de Borg.

Para finalizar con este estudio, nos desaconseja el uso rutinario del inspirómetro incentivado e indica que los dispositivos de presión espiratoria positiva podrían prevenir la complicaciones respiratorias.

En el más reciente de los artículos a los que aludimos antes (3), se recogen las actuaciones de fisioterapia hoy en día en hospitales públicos de Nueva Zelanda, algo que nos podría servir como modelo. 

En cuanto a la atención de fisioterapia se realiza en fines de semana en un tercio de los hospitales estudiados (n=19), y en el resto, menos uno, como servicio de guardia o “bajo requerimiento”. El 42% de los hospitales proporcionan “educación y consejo” presenciales y/o con ayuda de folletos sobre ejercicios respiratorios como intervención preoperatoria a algunos pacientes, no como rutina. En general, no se prodiga una preparación para la poscirugía. Se resalta que ningún centro realiza entrenamiento de músculos inspiratorios. 

En el 89% de los centros el fisioterapeuta evalúa a los pacientes operados y en el 53% interviene rutinariamente, nunca en caso de cirugía abdominal baja laparoscópica o HALS (distal al ombligo). Evaluación y tratamiento se realizan en el primer día posintervención e incluyen técnicas habituales de respiración y movilización.

Como vemos, la incertidumbre sobre lo que hacemos o no está muy presente en este área de trabajo. También vemos como hay fisioterapeutas que dedican sus esfuerzos a disminuir esa incertidumbre. Con su ayuda los clínicos nos guiamos en la práctica clínica, incluso a veces para darnos cuenta de que lo que hacemos no sirve o se hace muy mejorablemente. Miremos el vaso medio lleno, aprendamos juntos.

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Referencias:

1. Cristancho, W. Fisioterapia en la UCI. Teoría, Experiencia y Evidencia. Manual Moderno, 2012.

2. Reeve, J., & Boden, I. (2016). The physiotherapy management of patients undergoing abdominal surgery. New Zealand Journal of Physiotherapy, 44(1), 33-49.

3. Reeve, J., Anderson, L., Raslan, Y., Grieve, C., Ford, J., & Wilson, L. (2019). The physiotherapy management of patients undergoing abdominal surgery: A survey of current practice. New Zealand Journal of Physiotherapy. 47(2):66-75.

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