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CRITERIOS DE ALTA EN FISIOTERAPIA: UN EJEMPLO

La Real Academia Española define alta como ‘autorización que da el médico para la reincorporación de un paciente a la vida ordinaria’. Es un significado social, en el sentido en el que se entiende que, hablando de salud y enfermedad, la autorización y el documento que la acredita son dados por un médico. Pero el concepto en sí se puede asimilar al acto homólogo que realizamos los fisioterapeutas.

Sin entrar en disquisiciones legales ni propiciar diatribas, el cese de la fisioterapia propuesto por el profesional, con total o parcial participación del usuario y/o familia, es parte de nuestra labor. De hecho, la orden que establece los requisitos para la verificación de los títulos universitarios oficiales que habiliten para el ejercicio de la profesión recoge entre las competencias que el estudiante debe adquirir “elaborar el informe de alta de los cuidados de fisioterapia una vez cubiertos los objetivos propuestos”.

Es entonces pertinente, oportuno y adecuado tener presentes unos objetivos de la fisioterapia, concertados con los usuarios. Y unos criterios que anticipen el fin de la intervención. Nosotros, junto con otros colegas, participamos en la elaboración de los mismos en algunas patologías y procesos prevalentes en nuestro trabajo cotidiano. Como ejemplo, proponemos la prótesis de rodilla. Tal vez el lector pueda aportar ideas por experiencia o conocimiento de otros datos de la literatura. No obstante, nos atrevemos a compartirlo.

Estos criterios serán puntos de referencia, una guía, que nos permitirán una evaluación metódica y anticipar las necesidades del paciente. En el caso de los criterios de alta se establece con los mismos una lista de objetivos que el paciente debe alcanzar, aunque también pueden especificarse criterios el alta por falta de consecución de esos objetivos. Es decir, el alta (o baja en fisioterapia, que podría ser sinónimo aquí) no se ciñe a la idea de reincorporación a lo anterior, sino a la de estabilización, estancamiento o falta de avance relevante. En cualquier caso, el objetivo principal de la artroplastia de rodilla es devolver la función sin dolor. Aquí están.

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Categorias: Práctica clínica

GONIOMETRÍA DE LA ARTICULACIÓN FEMOROTIBIAL

La articulación de la rodilla es una de las más tratadas en muchas unidades de fisioterapia. Como en los demás casos, la evaluación es una piedra angular de nuestra intervención. La medida de la amplitud de movimiento es clave para valorar la funcionalidad. Hay diversas maneras de llevarla a cabo. Aquí proponemos la que nos parece más adecuada.

Son varias las formas de llevar a cabo la goniometría de la rodilla. Varían en función de la posición que adopta el paciente para su medición. Hablamos siempre de una medición con goniómetro convencional, la forma más habitual. La decisión sobre la forma de medir vendrá condicionada por el lugar de medición (cama hospitalaria, camilla, sillón, silla), las posibilidades de movilidad del paciente (por fragilidad, obesidad), y el estado de la rodilla (inflamada y dolorosa, vendada, con redones, con grapas, etc.). En función de estas variables proponemos que para las rodillas recién operadas, con vendajes y grapas, con componente álgico importante, se mida en decúbito supino con flexión de cadera y rodilla al mismo tiempo, de manera activa y/o pasiva. El miedo al movimiento por dolor no aconseja unas posiciones más “agresivas”.

Si el estado es el mismo salvo porque haya menos dolor, mejor movimiento global y cierta familiaridad con el gesto del fisioterapeuta, se puede pedir al paciente que se siente al borde de la cama o del sillón. Se mide entonces la flexión y extensión activas y pasivas. En el caso de la flexión la gravedad ayuda al movimiento. Esta situación de medida es la que se puede dar en los días inmediatos a una intervención de prótesis de rodilla.

Finalmente, en los casos en los que el dolor no genera miedo al movimiento y no hay vendaje (por ejemplo tras una semana de la intervención  para prótesis o para ligamentoplastia) preferimos la posición de decúbito supino con flexión de cadera a, màs o menos, 90º. Esta posición ofrece algunas ventajas. Para empezar, el decúbito supino es la posición en la normalmente evaluamos al paciente (tras observar su forma de llegada a consulta, su modo de desvestirse y de hacer la transferencia a la camilla). Comprobamos, por ejemplo, el estado de la cicatriz, signos flogísticos, cambios de coloración, hematomas, movilidad rotuliana, amplitud de extensión, etc. Para medir el rango articular (RA) pedimos una flexión activa de cadera a 90º y flexión de rodilla concomitante. La gravedad, de nuevo, ayuda al movimiento, y el paciente controla el gesto en función de su cinesiofobia y de su dolor. El acortamiento del recto anterior del cuádriceps (único músculo biarticular del mismo) disminuye el freno  muscular que se da en otras posiciones.

En esta posición podemos seguir evaluando la articulación por palpación (en flexión de cadera y rodilla), hacer exploraciones especiales (prueba del cajón, por ejemplo) y proponer ejercicios muy presentes en cualquier afección de rodilla (isométricos de cuádriceps, flexoextensión sobre el plano de la camilla, elevación de todo el miembro inferior, automovilización de rótula, etc.).

De esta forma hacemos una evaluación bastante completa de la rodilla sin cambiar de posición al paciente (muchas veces con dificultades de movilidad por edad, obesidad, etc.). Otras posiciones nos darán igualmente una medida del RA de la rodilla. Así, el decúbito prono (con tensión del recto anterior del cuádriceps), el decúbito lateral o la sedestación. Pero, pensamos, son menos prácticas por lo aquí apuntado.


Vídeo sobre la goniometría de la rodilla en decúbito supino.

En cualquier caso, toda medida es válida siempre que se refleje con detalle la posición en que se ha tomado y, mucho más, si se toma siempre con el mismo instrumento de medida y por el mismo fisioterapeuta. No olvidemos también que, para comparar las medidas y ver la evolución, se tiene que tener en cuenta si se hace una medición pasiva y/o activa, el  momento del día en que se hace la medida, si se hace antes, durante o después de la fisioterapia, y cualquier otra circunstancia que afecte a la medición (aumento de dolor, traumatismo, inflamación, medicación, motivación, explicación del gesto a paciente, etc.).

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