DEBILIDAD MUSCULAR EN LA UCI
En la entrada anterior proponíamos una definición de la debilidad muscular generalizada. Nos referíamos a lo que en inglés es la “intensive care unit acquired weakness (ICUAW)”, o debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensivos, en traducción literal. Ahora nos proponemos ahondar un poco más en esta entidad nosológica.
En las primeras páginas del volumen de este año, Journal of Physiotherapy publica un artículo titulado «Physiotherapy management of intensive care unit-acquired weakness«, de Carol L. Hodgson y Claire J. Tipping. Definen la debilidad muscular generalizada de la UCI, o DAUCI, como un problema de los pacientes ventilados mecánicamente durante periodos prolongados. La movilización precoz y el entrenamiento de los músculos inspiratorios podría mejorar la duración del destete y la independencia funcional al alta. La intervención del fisioterapeuta puede ser más importante tras el alta de la UCI, dado el aumento de la supervivencia en la misma. Pero profundicemos un poco más.
La DAUCI es un síndrome de debilidad muscular simétrica que no tiene otra explicación alternativa a la estancia en la UCI. Es causada por distintas patologías, incluidas miopatía, polineuropatía o combinación de ambas. No hay afectación ocular ni facial, la creatincinasa no está elevada y no hay desmielinización. Además, no hay alteración cognitiva. Afecta a más del 50% de los pacientes al de la UCI que han necesitado ventilación mecánica (VM) más allá de 48 horas.
Si las condiciones lo permiten, la actividad muscular del paciente de UCI se puede valorar con la escala del Medical Research Council (MRC). Evalúa tres grupos musculares en miembro superior y tres en miembro inferior bilateralmente. Se puntúa en una escala de 0 a 5, siendo la máxima puntuación 60 y 48 el límite para considerar debilidad muscular clínica.
Los cambios musculares se producen en los primeros días del proceso crítico (disminución de la síntesis protéica, proteolisis) y se añaden al efecto de la inmovilización, disminuyen la masa y la fuerza musculares.
Entre los factores de riesgo, el reposo en cama tiene una asociación clara con la DAUCI; el fallo multiorgánico y la sepsis, con alteraciones funcionales duraderas; hiperglucemia, el factor de riesgo más claro; los corticoesteroides y los bloqueantes neuromusculares, aunque haya controversia en su influencia. Además, hay factores intrínsecos como la edad, la comorbilidad, la fragilidad o el nivel de funcionalidad al ingreso en UCI.
La duración de la VM es un factor importante en la DAUCI . Entre los supervivientes de la UCI, la presencia de DAUCI se asocia a peores resultados a largo plazo, incluido un aumento de mortalidad.
En cuanto al abordaje de la DAUCI se proponen distintas medidas. En primer lugar, el entrenamiento de los músculos inspiratorios. El diafragma se atrofia y se «proteoliza». La debilidad muscular respiratoria puede dificultar el destete de la VM.
En segundo lugar, el uso del cicloergómetro. Puede hacerse con pacientes sedados, inmovilizados o pacientes conscientes. Su utilidad está en estudio, con algunos resultados positivos.
La fisioterapia posestancia en UCI también se ha estudiado, aunque los resultados acumulados no sean definitivos a su favor, considerando la heterogeneidad de los estudios.
Una cuestión importante es si la fisioterapia puede contribuir a la prevención de la DAUCI. Se ha propuesto la electroestimulación, que no requiere la participación activa del paciente. Entre sus efectos, el aumento de la fuerza del cuádriceps. Se plantea que los resultados pueden estar influenciados por la situación del paciente medida con el sistema APACHE II. También se ha comprobado en algunos estudios la disminución del periodo de destete y la menor incidencia de DAUCI. De nuevo, el conjunto de ensayos adolecen de heterogeneidad. En cuanto a la movilización, se ha demostrado segura, aunque hay resultados contradictorias en términos de funcionalidad, duración del destete o fuerza muscular. Parece que se apunta a una movilización temprana, antes que las debilidad muscular aparezca (se sugiere el comienzo de movilización en los tres primeros días de ingreso en UCI). En el caso de los pacientes con sepsis severa la movilización temprana puede ser perjudicial.
Los autores del trabajo invitan a mejorar la calidad de los futuros estudios en cuanto a la selección de los grupos, la medición de resultados a largo plazo y la dosificación de la fisioterapia. Parece que hay indicios de la utilidad de la misma pero, como en otras muchas ocasiones, es necesario demostrarlo más y mejor.
Para terminar, nuestro modesto punto de vista. Los fisioterapeutas acudimos a las UCI de manera cotidiana aunque, según nuestra experiencia, no hay criterios claros para solicitar nuestra intervención. Posibles factores son la disponibilidad de profesionales, la formación de los mismos, la sensibilización de fisioterapeutas, intensivistas, enfermeros y demás profesionales o las demandas de familias y/o pacientes. A pesar de que, como hemos visto, no hay unas conclusiones claras del valor de la fisioterapia en la UCI, este es un «problema» común a muchas otras intervenciones cotidianas en los hospitales. Además, sí hay estudios que apoyan los beneficios probables de la fisioterapia, y creemos que éticamente deberíamos considerarlo, dadas las implicaciones económicas, funcionales y familiares de la estancia en UCI y sus consecuencias posteriores.
Inevitablemente, si queremos aminorar costes, mejorar y disminuir las estancias en las UCI, y propiciar una recuperación funcional más satisfactoria, teniendo en cuenta lo expuesto, los profesionales de la UCI y los propios fisioterapeutas deben implicarse. No es descabellado pensar que la inversión en recursos se puede amortizar sobradamente. Una opción es incorporar al fisioterapeuta en jornada completa o parcial a las UCI o, en en todo caso, propiciar un mayor grado de integración con el equipo que facilite una labor más coordinada y efectiva. Quizá alguien nos escuche.
Para saber más:
Hodgson CL, Tipping CJ (2016). Physiotherapy management of intensive care unit-acquired weakness. Journal of Physiotherapy 63: 4-10.
Complicaciones neuromusculares en UCI. En http://www.cuidados-intensivos-sedar.es/manual-cuidados-intensivos/complicaciones-neuromusculares-en-uci