AL OTRO LADO


Los profesionales sanitarios participamos en la atención de todos aquellos que acuden a nosotros. Para eso nos formamos. También somos pacientes potenciales y reales, acudiendo a colegas, compañeros o simplemente al profesional que nos corresponde cuando toca. Vemos esa atención que se nos dispensa, inevitablemente, desde una perspectiva diferente del no sanitario. Lo mismo ocurre cuando es un familiar el que necesita cuidados.

Esa diferente óptica nos hace considerar aspectos distintos y distintivos. Escudriñamos las actuaciones, las actitudes, las aptitudes, las habilidades del profesional con la visión de lo que se hace en otros sitios, de lo que se haría, de lo que haríamos, de lo que desearíamos o creemos que se debería hacer. Y esto también puede hacernos replantear lo que sabíamos y conocíamos, e incluso nuestra manera de hacer y pensar en situaciones análogas en las que nosotros o nuestros compañeros fuéramos los profesionales que prestasen la atención.

Todo eso nos ha ocurrido. O nos ocurrirá en un futuro poco deseado en el que nosotros o nuestros conocidos seamos pacientes. Es una manera cotidiana de proceder de la mente. La reflexión se genera, brota, cuando nos vemos sorprendidos o sometidos a incertidumbres. Más si cabe cuando hablamos de la enfermedad, del padecimiento propio o vecino. En las  esperas, las dudas, las decisiones apresuradas, las noches de vigilia, pensamos sin poder desprendernos de nuestra condición de terapeutas o cuidadores.

En esa suerte de ambivalencia permanecemos expectantes, indagadores, atentos. Somos padecientes  o familia a la par  que volvemos la mirada sobre nosotros mismos cuando miramos al profesional que nos atalanta.Y descubrimos los beneficios de una sonrisa, una palabra cálida, una petición de paciencia o una invitación a la despreocupación. E incluso damos un valor renovado a la respuesta solícita a una petición de información cuando nos sentimos perdidos. Distinguimos a distintos profesionales que se coordinan y nos hacen más llevadera la estancia obligada. Y, claro, también vemos cuando las cosas podrían ser de otra manera.

Esperamos tener presente siempre la importancia de los pequeños detalles, de un gesto, de una muestra de comprensión, de una palabra amable. No debería ser necesario, pero a veces se nos olvida que cualquier día podemos estar al otro lado.

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ESPERANZAy3


Un quinquenio parece ser un periodo de tiempo simbólico, un plazo habitual para medir, limitar, evaluar. Hace ya 5 años de un acontecimiento que marca un hito en la Historia reciente de España de una naturaleza y alcance que se verá con más justicia en el futuro. Nosotros estuvimos en la Puerta del Sol de Madrid en 2011. Lo escribimos aquí, y dos años después lo recordamos antes a que la coyuntura política española tuviera cambios más que relevantes.

Por aquel entonces, como ahora, había unas elecciones inminentes. Lo que a priori pudiera plantarse en la calle no tuvo un refrendo en la urnas. Nosotros nos dejamos ver el plumero sin rubor porque entendimos que el movimiento del 15M era eso precisamente, un movimiento desde las bases de la sociedad, informadas, demandantes de mejoras en el plano social y ético. No nos pareció nada instrumentalizado en origen, ni creemos que pecáramos de ingenuos.  Desde una perspectiva socioética, como ciudadano y como profesional sanitario con convicciones, creemos que hay que tomar partido, con respeto y curiosidad hacia lo que opinen otros.

El primigenio 15M era fresco, transversal, ilusionante, imaginativo. Con el tiempo, aún más, es difícil hacer una crítica de la acidez de las que se escucharon por entonces. Han pasado muchas cosas, y de aquel brote han salido distintas ramas. No nos cabe duda de que removieron y aunaron distintas corrientes de indignados. Ahora muchos se arrogan el engendramiento o la participación en el movimiento, se encumbran en un pedestal por unos méritos que son más bien compartidos.  No nos decantaremos por nadie,  ni orientaremos a hacerlo. Esa es la base de proponer un pensamiento crítico, la incitación a llegar a conclusiones propias con el tamiz de razonamiento. Pero sí consideramos necesario cuestionarnos qué supone aquel recuerdo en nuestras vidas y si tiene alguna trascendencia en lo personal y profesional.

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MIOPATÍA POR MEDICACIÓN


Un paciente acude a nuestra consulta. Asiduo por otros motivos, confía en nuestro consejo y piensa que “su fisio” sabrá qué le pasa. Se siente débil, le cuesta coger objetos, subir escaleras, hasta siente que se puede caer. Los síntomas van en aumento y está pendiente de una analítica que su médico de familia le ha pedido. Este es nuestro punto de partida para hablar del tema que da título a la entrada.

Puede ser interesante aclarar en primer lugar si existe realmente debilidad muscular. Junto con la anamnesis (debilidad en gestos específicos o no, dolor muscular, fatiga, parestesias, etc.), una simple prueba de fuerza  muscular que tan bien conocemos los fisioterapeutas nos orientará sobre este aspecto. Una evaluación neurológica básica (distribución de la debilidad, reflejos tendinosos, reflejo plantar extensor, sensibilidad) también nos orientará sobre el origen de la debilidad. Si a debilidad es generalizada podemos pensar en miastenia gravis, parálisis periódica,  atrofia por desuso, cáncer, enfermedad de la neurona motora. Si es asimétrica suele reflejar una alteración del sistema nervioso central o periférico (cerebro, médula, raíz, nervio). Si es simétrica y distal puede tratarse de enfermedad de la neurona motora o neuropatía periférica. Si es simétrica y proximal puede tratarse de distrofia muscular o miastenia gravis. Finalmente, la debilidad puede estar localizada, como en la distrofia escapulohumeral.

Nos interesan en este caso las miopatías por medicación, farmacógenas o inducidas por fármacos (no olvidemos que hay miopatías caudadas por drogas como el alcohol o la cocaína). Están entre las causas más comunes de patología muscular. Provocan desde leves dolores con o sin debilidad a miopatía crónica con debilidad severa. Las formas en que la medicación afecta al músculo pueden ser toxicidad directa, miopatía inflamatoria por reacción  inmunológica, o por daño indirecto (compresión por coma inducido por drogas, hipokaliemia por diuréticos, etc.).

Las medicinas que pueden ser toxicas para el músculo son:

1. Corticoides (en administración sistémica, raramente cuando son inhalados): comienzo gradual de debilidad muscular proximal tras inicio del tratamiento o con incremento de dosis. Hay recuperación tras cese/reducción de la administración de la medicación en 3-4 semanas.

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“ESTE ES MI FISIO”


Los profesionales sanitarios tienen, como fin de su actividad, participar en proporcionar unos cuidados a pacientes y usuarios. Se los conoce, básicamente, por su labor asistencial, por su trato cotidiano con personas. Nos referiremos precisamente a estos, sin desmerecer a todos aquellos que se dedican a la docencia, la investigación o la gestión.

Los profesionales que trabajan cara al público desarrollan, quieran o no, unos conocimientos y habilidades de cómo enfrentarse en cada nuevo encuentro.  Los sanitarios tratamos personas de toda condición, con muchos tipos patologías, cada uno con sus circunstancias. Dependiendo del grado de profundidad de la relación les conocemos más o menos. Y, en ocasiones, dependiendo del carácter del profesional y del paciente, del momento, del entorno, o un poco dependiendo de todo eso en alguna proporción, se traban relaciones que van más allá de la terapéutica.

No vamos a entrar ahora en si eso es un ingrediente, básico o fundamental, del maridaje que contribuye al alivio o incluso curación del paciente. Lo que se llama desde hace años en abordaje biopsicosocial está, o eso creemos, asumido como modelo de práctica entre los profesionales de la salud. Para nosotros es incuestionable la consideración de todos los aspectos que rodean al paciente en el encuentro mutuo. Lo que queremos resaltar es la conexión que el paciente establece, el grado de confianza que deposita en su terapeuta. Siente fe, le cree, de hace acreedor de ser partícipe de su intimidad.

Hace unos días tuvimos la suerte de percibir esto. No porque seamos más, ni menos, merecedores que otros fisioterapeutas o cualquier profesional. Sino porque el paciente, incluso cuando deja de serlo, habla de nosotros  y nos presenta como “mi fisio”. Nos considera algo suyo, alguien de quien presume. El paciente se siente bien por poder decirlo. Sus palabras tienen un contenido implícito. Le hemos ayudado, sí, y se siente agradecido. En esos momentos recordamos que nuestra labor es mucho más que  poseer unos conocimientos o unas habilidades con las que ganarnos la vida. Despierta nuestra conciencia de ello, de que nuestra relación es esencialmente humana en un sentido amplio, que nos hace sentir útiles, que nos completa como profesionales y como personas. Tras algunos años, tras muchos pacientes, tras fracasos y éxitos con amenaza de la indolencia, sentir la gratitud del paciente es reconfortante. Todo un tónico para continuar en este camino del que no nos hemos cansado.

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DE JUGUETES TERAPÉUTICOS


La fisioterapia pélvica, pelviperineal, o, de forma más genérica, pelviproctouroginecológica, define un área de actuación del fisioterapeuta no reconocida oficialmente, como el resto de especialidades. Supone una capacitación específica para abordar distintas afecciones, patologías, síndromes, disfunciones o alteraciones que se manifiestan en pelvis y las estructuras que contiene y/o la rodean.

Pese a lo que se pueda creer, incluso entre muchos fisioterapeutas, esta área de trabajo aborda muchas otros problemas más que la incontinencia urinaria. Incontinencia anal y fecal, estreñimiento, dolores anales, dolores vulvares, dispareunia (o dolor durante las relaciones sexuales), vaginismo, dolor pélvico crónico, prolapso o descenso de órganos pélvicos,…son otras posibles afecciones que se pueden tratar.

En una entrada previa escribimos sobre algunos instrumentos que son útiles para el fortalecimiento de los músculos del suelo pélvico. Este es una de la primeras dianas para el abordaje del paciente en caso de incontinencia. Hay otros aparatos que nos pueden servir, no sólo como medio de facilitar la contracción muscular sino también como forma de relajar los músculos. Se pueden recomendar cuando se ha comprobado la presencia de hipertonía y/o hipersensibilidad asociada a la misma. Esto se hace mediante palpación manual vaginal o anal. Lógicamente el fisioterapeuta se ha asegurado de que no hay patología orgánica subyacente, y, ante cualquier sospecha, derivará al paciente para evaluación médica.

Veamos algunos de estos artilugios que ayudan  al paciente. En esta ocasión nos referimos a los dilatadores y los masajeadores. Se trata habitualmente de tratamientos coadyuvantes a un tratamiento manual, en pacientes motivados y comprometidos con un trabajo domiciliario para su problema. Los dilatadores se utilizan, como su nombre indica, para facilitar la entrada y/u ocupación de la vagina (dedos, penetración, objetos como tampones, útiles ginecológicos como el espéculo o vibradores). Tienen diferentes tamaños, que se usan de menor a mayor  en progresión de tolerancia de la paciente.
Su uso en el caso de vaginismo debe integrarse en un tratamiento más amplio, que incluya relajación, atención psicológica y preparación para el coito.

Los masajeadores internos son dispositivos eléctricos que se introducen en la vagina, y que producen distintos niveles de vibración. Están fabricados con materiales biocompatibles  y pueden ser resistentes al agua. Su utilidad puede probarse en casos de dolores de origen interno, con sensibilidad a la Seguir leyendo »

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ANTES QUE NADA, HABLEMOS


Acabamos de recibir, como otros miles de fisioterapeutas de varios de los colegios del Estado, el último número de Cuestiones de Fisioterapia(1). El editorial, firmado por Salvador Montull Morer, habla de la entrevista clínica. Transmite una idea central, a saber: la necesidad de la entrevista clínica como punto de partida para el diagnóstico, punto de partida a su vez de la planificación del tratamiento, la fundamentación para rehusar el mismo o de la derivación a otro profesional.

La entrevista clínica nos sirve, esencialmente, para conocer al paciente. No sólo el motivo por el que acude al fisioterapeuta, sino el contexto familiar, laboral, social y psicológico en el que se produce la atención. Como dice el doctor Montull “existe un consenso generalizado sobre la necesidad de realizar una adecuada entrevista clínica”, pero “existen aspectos ligados a la evolución histórica de la profesión que, en bastantes ocasiones, dificultan la realización de este proceso”.

Nosotros ya escribimos sobre la obligatoriedad de contribuir a la realización de la historia clínica (2). También sobre la necesidad de un tiempo para estas y las demás labores del fisioterapeuta (3), y, no menos importante, del espacio para ello (4). De lo que se trata, al final, es de empezar bien. No puede haber un buen inicio de la relación con el paciente si no hay una comunicación eficaz, que requiere un marco adecuado de espacio y tiempo.

¿Quién de los presentes puede presumir de contar con esas condiciones? ¿Quien no las considera una bonita utopía? Eso es lo que viene también a decir Montull. Lo que se enseña en la universidad, lo que parece un consenso, se topa con la realidad. No hay intimidad ni tiempo en muchos de los entornos laborales en los que se mueven los fisioterapeutas. Lo llamativo, grave, chirriante, es que eso sea acríticamente asumido. Y, para nosotros lo peor, muchos fisioterapeutas no lo quieren ver de otra manera. Seguir leyendo »

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ESTADÍSTICA Y OTRAS COSAS, ¿ASIGNATURAS PENDIENTES?


Los estudios de Fisioterapia se desarrollan en el Estado español a lo largo de cuatro cursos académicos. La implantación de esta estructura, superando la previa de tres cursos, propició la inclusión de nuevos contenidos que beneficiarían una formación más amplia y sólida de los fisioterapeutas. Sería razonable pensar que fuera así.

Ha habido más ocasiones en las que nos preocupó escribir algo al respecto. Si el lector lo desea puede adentrarse un poco más, sin esfuerzo ímprobo, en lo  que pensábamos.  Escribimos sobre los entonces nuevos planes de estudio, sobre el aprovechamiento, o no, de los créditos académicos, o sobre la integración del nuevos procedimientos en el Grado.

En definitiva, nuestra opinión, que  por repetida es ya hasta cansina, es que el Grado en Fisioterapia puede incorporar la enseñanza de conocimientos y el adiestramiento en habilidades que posibiliten la construcción de un fisioterapeuta capacitado para el tratamiento integral de un usuario de su atención. Ello sin necesidad perentoria de formaciones complementarias, incorporando como ineludibles capacidades gestoras y de investigación.

La reincidencia en esta cuestión viene a cuento por la reflexión surgida al revisar la formación universitaria de otras disciplinas, y más en concreto la Estadística. Vemos que esta se incluye en muchos planes de estudio de Fisioterapia. Sin embargo, constatamos que los fisioterapeutas, también los más recientes, no tenemos conocimientos solventes en esta materia. Estamos generalizando, claro. Si nos equivocamos, agradeceríamos una aclaración. Se trata de una muestra, de un campo concreto de conocimiento, no relacionado con aspectos técnicos. Pero es una muestra válida para exponer la cuestión que nos interesa.

Por poner un ejemplo, en universidades españolas, Psicología también dura cuatro años. Se abarcan asignaturas de Estadística o se elaboran pequeños proyectos de investigación desde primer curso. No habría excusa para que en Fisioterapia no pudiera ocurrir lo mismo. Insistimos, de nuevo, cuatro cursos pueden ser suficientes. Nos apena,  como clínico parcialmente docente, como fisioterapeuta interesado en el desarrollo de su profesión, ver que el tiempo corre y “no es suficiente” para abarcar una serie de contenidos transversales y disciplinares. Otra cuestión es si, a pesar de lo aprendido en la universidad, esto pasa al baúl de los recuerdos. La base, la inquietud, la necesidad,  el contenido mínimo han de generarse en el Grado.

Quizás observar esta realidad, desde la distancia, con perspectivas distintas, nos hace creer que se puede incrementar el bagaje durante el tránsito universitario. No pensamos que sea una utopía.

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MECANOTERAPIA PARA EL SUELO PÉLVICO


El suelo pélvico es el conjunto de estructuras musculoaponeuróticas y ligamentosas situadas en la la salida del estrecho inferior de la pelvis. Sirven de soporte de los órganos que están por encima en la posición bípeda, todas las vísceras pelvianas y abdominales. Su papel en la continencia es fundamental y, en el caso del los músculos, supone la diana de trabajo del fisioterapeuta como estructura sobre la que se puede ejercer capacidad de modificación terapéutica.

El lector podrá encontrar una miríada de descripciones del suelo pélvico a golpe de pocos clics. Sólo insertamos una en la que se puede ver la pelvis ósea con los múculos que nos interesan.

La visión desde arriba nos permite ver por delante (parte inferior de la imagen) el púbis, y por detrás (parte superior de la imagen) el sacro y coxis. Los músculos “taponan” la salida formada por la parte inferior de la pelvis, dejando tres orificios en el caso de la mujer: uno para la uretra, otro para la vagina y un tercero para el ano. La contracción de la musculatura constriñe los orificios a voluntad o de manera automática, impidiendo el escape de orina, gas o heces ante cualquier aumento de presión desde arriba (tos, estornudo, risa o cualquier otro esfuerzo que conlleve aumento de la presión intrabdominal).  Seguir leyendo »

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CORRIENDO QUE ES GERUNDIO


 

El correr como actividad lúdica, de ocio, de esparcimiento o como modo de encontrarse bien física y anímicamente, ha adquirido en los últimos años tintes de moda. Como otras, parece que necesitan el marchamo de una denominación novedosa, atractiva y mejor si es importada del inglés. Ahora no salimos a correr, salimos a hacer running.

Siempre ha estado ahí, o al menos desde que incorporamos la actividad física en sus múltiples modalidades como manera de pasar el tiempo libre, para entretenernos o mantener y mejorar nuestra salud. Se corre porque sí, sin tener que ir a ningún sitio, algo que nuestros abuelos, la mayoría, considerarían un sinsentido. Esa razón, porque sí, parece que fue la que impulsó a Forrest Gump a correr  3 años, 2 meses, 14 días y 16 horas. Otras fueron las que llevaron a Michael (encarnado por su homónimo Michael Douglas) a enrolarse en una carrera olímpica en la película, cómo no, Running. Algunos incluso proponen modalidades ciertamente imaginativas como el retrorunning.

Según la Encuesta de Hábitos Deportivos en España 2010, última de la que tenemos noticia, sale a correr un 5,6 % de la población española de entre 15 y 75 años. Es decir, sobre la base de la población en España de 2014, alrededor de dos millones de personas practican esta actividad.

 

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UN LARGO CICLO


Hace pocos días se celebró la Jornada Interhospitalaria de Fisioterapia (JIF). Era también el tema de la entrada previa en esta bitácora. Como decíamos son ya con este cinco años consecutivos. No vamos a hacer un relato detallado de lo acontecido. Esperaremos a ver si hay crónicas de algún o algunos colegas.

No es por gandulería, pues seríamos poco fieles a la realidad. Las tareas propias de un miembro de la organización nos alejaban por momentos de la debida atención para transmitir con algún rigor lo que se dijo. Tampoco lo haríamos con imparcialidad, sino con cierta autocomplacencia, para compensar de alguna manera el esfuerzo de estos meses.

Sin ánimo de extendernos, lo que nos apetece es manifestar algunas cosas para nosotros relevantes de estos cinco años. En primer lugar, resaltar la falta de interés en remuneración alguna de nadie de los que ha participado. Ni ponentes, ni moderadores. Tampoco de organizadores. Todos han contribuido sin lucro, desde el principio, sin dubitación. Aunque suponemos que es una motivación común, muchos han declarado como único interés contribuir al crecimiento de la Fisioterapia.

Sin querer alardear no podemos evitar recordar que entre los ponentes y comunicantes hay fisioterapeutas de primer nivel, al menos del Estado español. Unos por conocimiento, otros por capacidad divulgativa, otros por la relevancia de sus puestos, otros por su aportación a la historia reciente de la fisioterapia española, otros por ser exponentes de participación en nuevos caminos, técnicas, equipos. Asumiendo el riesgo de la queja por no nombrar a otros muchos, recordamos, personalmente, a algunos de los que nos han honrado con su presencia: Tomás Gallego, María Torres Lacomba, Raquel Chillón, Fermín Valera, Luis Torija, Orlando Mayoral, Samuel Fernández Carnero, Raúl Ferrer, Rubén Tovar, Pablo Cesar García Sánchez, Roy La Touche, Roberto Cano, Ana de Groot, Julia Jubany,  Vanesa González Bellido, Manel Domingo, los chicos de Zérapi, María Marta Jerez Sainz, Carolina Walker, Sergio Lerma o Andrés Llovés. En su “fichaje” intervinimos de una u otra manera. Los pretendimos por conocerlos por diferentes vías, publicaciones, cursos, redes sociales, mediación de terceros. Y ha sido un orgullo, más con el poso del tiempo, tenerlos en el Hospital Universitario de Fuenlabrada.

Hemos bregado con muchos aspectos de la organización. Para el que se fíe, podemos darle un curso de cómo hacerlo. Y aquí hay que nombrar, de nuevo, al equipo. José María Pérez Redondo, nuestro supervisor durante las tres primeras ediciones y supervisor actual en el Hospital Universitaro Puerta de Hierro-Majadahonda; Gema Gallardo Sánchez, siempre de la mano para buscar nuevos ponentes; y Luis Bernal, el elemento fundamental, sin cuyo saber informático, y mucho más, no hubiera sido posible.

Los JIF

Cinco años, y seguidos, son muchos, o eso nos parece. El evento es el fruto de muchas horas previas repartidas a veces en pequeños ratos dentro del entorno laboral, y otros muchos arañados al entorno personal. La recompensa es la presencia de fisioterapeutas y estudiantes, lograr un poco de exposición dentro de la institución, propiciar un espacio de encuentro, divulgación y promoción de la Fisioterapia. Tal vez hay que pensar en otras maneras de hacerlo, en abrir líneas distintas para la reunión y unión de los fisioterapeutas, en compartir con otras profesiones. Todo ello tan a lo grande como la JIF o en formatos más modestos.

En todo caso, los que hemos estado embarcados todo este tiempo en la JIF estamos dispuestos a seguir haciendo por la Fisioterapia. En una sexta ocasión o incluso en nuevas aventuras que faciliten nuestra comunicación y la comunicación con otros profesionales que propicie un mayor desarrollo de nuestra disciplina. Mientras, personalmente, nos tomaremos un respiro. Y quizás encontremos algo de tiempo y nuevas ideas para poder escribir en esa bitácora. Nos vemos.

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CINCO OTOÑOS AGRIDULCES


 

Como en años anteriores, es ya un clásico de esta bitácora, publicamos la celebración de la Jornada Interhospitalaria de Fisioterapia, en el Hospital Universitario de Fuenlabrada. Será el colofón a meses laboriosos con los compañeros de viaje de los últimos cinco noviembres. 

Desde el 11 del 11 de 2011 para nosotros noviembre no es tan dulce como para Keanu Reeves y Charlize Theron. Conlleva los quebraderos de cabeza típicos de la organización que reúne a un gran número de personas. Sabes que el trabajo de muchos meses previos depende de los detalles de un día, como una boda, una presentación de tesis o la selectividad. La dulce recompensa viene después, hacia la tarde noche, cuando todo acabó bien, y en los días posteriores, en los que paladeas los recuerdos de ver como se llena tu hospital de colegas y estudiantes, como tus compañeros (médicos, enfermeros, auxiliares,…) se pararon a mirar los carteles de los fisioterapeutas; recibes alguna que otra felicitación y reconocimiento, ves la repercusión en algún que otro medio o en la página web de la Consejería de Sanidad.

Este ciclo se repitió los últimos cuatro años. Y también nuestras ganas de no volver a repetir. Y luego, el deseo de aportar algo a la Fisioterapia, seguro que con un poco de vanidad, de deseo de notoriedad personal, de cierto masoquismo, nos impulso siempre a retomar el trabajo para la edición del año siguiente. Siempre de la mano de Luis Bernal Ruiz, Gema Gallardo Sánchez y José María Pérez Redondo.

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NORMOPRAXIS


 

En el último número de la revista Cuestiones de Fisioterapia (1) su director, Jesús Rebollo, aborda de nuevo uno de los aspectos esenciales para el desarrollo de la profesión. Nos recuerda que en los hospitales, públicos y privados, el despliegue de las competencias del fisioterapeuta dista mucho de llegar al que puede y debería ser.

Conocimos a Jesús Rebollo hace veintidós años, los mismos que hace que terminamos la diplomatura de Fisioterapia, en el marco de unas jornadas en Toledo. Ya entonces, con la inexperiencia y la ilusión de un recién titulado, nos impresionó. Después fue coordinador del Libro Blanco de Fisioterapia, llegó a Catedrátido de Fisioterapia, publicó numerosos artículos y es, para nosotros sin duda, una de las figuras más relevantes en la creación de una base teórica que ha propiciado el despegue de la Fisioterapia como profesión madura, científica y autónoma, al menos en el nivel académico.

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