EL ENFOQUE BIOPSICOSOCIAL HACIA EL CLÍNICO


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Desde hace años venimos hablando y escuchando mucho sobre el modelo biopsicosocial como marco más adecuado a la hora de afrontar la atención de los pacientes de las distintas disciplinas sanitarias. Aunque dependiendo del entorno se incide más o menos en cada una de las facetas que componen el modelo, parece incuestionable la necesidad de contemplar los aspectos biológicos, psicológicos y sociales de manera integrada.

Cuando hablamos este enfoque holístico, total, nos solemos referir a indagar sobre las implicaciones que el problema puede ocasionar en esas tres dimensiones que completan la visión del paciente. Superamos así las limitaciones impuestas por una observación parcial, localizada, que pueda despistarnos sobre las conexiones que las diferentes vertientes de la persona tienen. Cada profesional abordará el aspecto para el que está preparado y considerará la posibilidad de derivar aquello que supere sus competencias.

En la Fisioterapia parece que tenemos clara la necesidad de este enfoque. Hay compañeros que tratan estas cuestiones de manera específica, como José Miguel Aguililla (@jmaguililla) en su bitácora Enfoque biopsicosocial Fisioterapia. Nos encontramos con colegas que incluso sobrevaloran su capacidad de acción sobre el enfoque psicológico o inciden en la parcela psicológica como participante en el proceso, aún más que en la biológica, más naturalmente relacionada con nuestra profesión.

Pero sobre lo que queremos insistir ahora es en este enfoque observando al terapeuta. Los aspectos psicológicos (y sociales) del mismo también influyen en el tratamiento. Para nosotros es así intuitivamente pero, además, otros se han molestado en estudiarlo. Las emociones, procesos psicológicos de orden superior, que influyen e inundan el resto de procesos, afectan a la solución de problemas y la toma de decisiones, presentes ambos en el abordaje de nuestros pacientes. El ánimo positivo hace a nuestro razonamiento más flexible, más dúctil, menos fijo, facilita la conexión entre conceptos, facilita soluciones novedosas, integra ideas, acelera y simplifica el proceso de deliberación , “sin detrimento de un procesamiento esmerado de las alternativas de elección” (1).

Por tanto, nuestros pensamientos y emociones, como los de nuestros pacientes, influyen en el proceso de valoración y tratamiento. Si nos encontramos con un estado de ánimo atribulado, pesarosos, preocupados, irascibles, tristes, podemos condicionar nuestros resultados directamente e influir en las creencias que el paciente pueda forjarse cuando nos observa, dentro de esa comunicación bidireccional. Igualmente sucede cuando nos encontramos y nos encuentran alegres, optimistas, felices, empáticos o afectuosos. Cuando nos enfrentamos a nuestros pacientes hemos, al menos, recordarlo, tratar de que no afecte negativamente a la interacción y retirarnos si pensamos que es así, temporal o definitivamente. De la misma forma que un estado de ánimo positivo puede mejorar nuestro rendimiento y hacernos más eficaces.  Ya lo sabíamos, ¿verdad?

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Referencias:

1. Domínguez Sánchez FJ, García Rodríguez B. Emoción y procesamiento cognitivo. En Fernández Abascal E, García Rodríguez B, Jiménez Sánchez MP, Martín Díaz MD, Domínguez Sánchez FJ. Psicología de la Emoción. Ed. Centro de Estudios Ramón Areces. Madrid 2011.

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CAMINO DE LA CUARTA


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Como en los años precedentes, y ya van cuatro, participamos en la organización de las Jornadas Interhospitalarias de Fisioterapia del Hospital Universitario de Fuenlabrada. Lo hacemos a título personal y como parte de fisioEducación, copatrocinadora oficial. Nuestra tribuna en Madrimasd, como sistema de divulgación científica, nos sirve para dar pábulo al evento.

En 2014 la fecha elegida ya desde la finalización de las terceras jornadas es el 14 de noviembre, viernes como en las ediciones anteriores. La organización, como algunos lectores sabrán de primera mano, es compleja, trabajosa, llena de recovecos y detalles que hay que ir puliendo poco a poco. El proceso, a pesar de todo, se hace más llevadero con la experiencia acumulada. Y sobre todo, se hace más fluido gracias a las mejoras incorporadas al sitio web por su creador, Luis Bernal Ruiz. Podemos ser hasta cansinos, pero nos parece ineludible hacer alusión a su trabajo de trastienda, que facilita todo el procedimiento de inscripción, envío de mensajes, recepción de trabajos o difusión de información.

Creemos haber acertado en el plantel de ponentes. Hemos mantenido la estructura en tres mesas con cuatro áreas temáticas (Docencia, Clínica, Investigación/innovación y Gestión) y, como el año pasado, la exposición de un taller. La fisioterapia neurológica y en cuidados críticos tendrán presencia por primera vez de manera específica. Abordaremos la aportación de la imagen a nuestro trabajo o la incorporación de la cultura científica a las publicaciones de Fisioterapia. Contaremos con figuras dentro de la Fisioterapia española. Sin duda, todo un privilegio que no sería posible sin la participación desinteresada de todos los ponentes. Para más detalle podéis ver el borrador del programa en este enlace.

Queda mucho por hacer. Necesitamos la aportación de muchos otros. Simplemente asistiendo o proponiendo comunicaciones y/o carteles. Al final ese es el éxito o fracaso de una jornadas, que cuenten con vuestra presencia como foro para compartir, debatir, aprender, y con ello promover y fomentar la Fisioterapia. Seguimos apostando por un encuentro para y por fisioterapeutas. ¿Nos vemos en otoño?

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OTRA JORNADA


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Hoy hemos asistido a otra jornada de Fisioterapia. En esta ocasión, por segunda vez tras la Jornada de Valencia en 2012, se trataba de otra organizada por la asociación Fisioterapia Sin Red. En Alcorcón estuvimos en la #5AFSR.

La jornada no era para fisioterapeutas específicamente. Los ponentes ejercen también otras disciplinas (Psicología, Terapia Ocupacional y Medicina). Pero la audiencia era casi en su totalidad de la profesión a la que se dedican los organizadores. Fisioterapia Sin Red ha sido el argumento de alguna de nuestras entradas. Comulgamos plenamente con sus valores y objetivos. De hecho son los mismos, más o menos, que los de fen, asociación de la que somos cofundadores. Profesamos admiración a los “valientes” que iniciaron aquella aventura, partiendo de las redes sociales. Han ido in crescendo, con nuevas y novedosas actividades, llegando a muchos fisioterapeutas e instigando a la unidad y el avance de la profesión.

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LO INJUSTO DE LOS NÚMEROS


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Los números son algo a lo que aspiramos en ciencia. Sin entrar en disquisiciones filosóficas la representación numérica, la asignación de números a constructos teóricos, a interpretaciones, a creencias o a sentimientos parece ser un aspiración que nos hace más creíbles a la vez que objetivos.

Sin embargo los números fríamente expresados, sin invitar a un análisis más sosegado, nos pueden jugar malas pasadas, ser usados de manera interesada, evadiendo explicaciones de los hechos que supuestamente reflejan. Los estadísticos son los que, a priori, conocen el poder de la manipulación de los datos y poseen el conocimiento necesario para sopesar la realidad de los mismos. Los que como profesionales o ciudadanos no tenemos ese saber nos vemos inermes y vulnerables ante los números adornados, enrevesados, oscuros o inaccesibles que se nos presentan.

En el ámbito sanitario, a poco que escarbemos, descubriremos ejemplos de cómo, con un estrategia bien diseñada, se puede orientar las conclusiones de un estudio según nuestras preferencias. De ahí la importancia de conocer esto y la estadística en general en las disciplinas sanitarias, al menos a un nivel interpretativo. En una perspectiva más amplia, se hace imprescindible fomentar un espíritu crítico, de sano escepticismo tanto en los estudios sobre intervenciones como  en los observacionales.

Como ciudadanos también deberíamos conocer las triquiñuelas de la manipulación informativa, que muchas veces, por desconocimiento o interés, nos hacen llegar noticias sobre encuestas, productos o hechos que el tiempo demuestra inexactas, incorrectas o tendenciosas. Ese “estar alerta”, esa duda razonable, el sometimiento a un reflexión o un saber esperar debería ser parte de una inteligencia social enseñada en las escuelas y en los hogares.

Hace unos días saltó a la prensa una noticia que implicaba a varios hospitales públicos de Madrid. Se hablaba de listas de espera, de reclamaciones, de satisfacción. Los autores recogían las deficiencias de los datos aportados por la Administración que complicaban una justa interpretación de los mismos. Sin embargo, el lector recordará inevitablemente la frialdad de los números que condicionará su opinión, y seguro que también la de los implicados (los gestores, trabajadores y población que asiste a esos centros). Así, en el Hospital Universitario de Fuenlabrada se habla de 55 quejas por cada 10.000 actos, o de que se tardan 37 días en ser recibido por un médico especialista. No se contempla el perfil de la población, el número de profesionales y la ratio en relación a esa población, la calidad de la atención (también medida, cómo no, por números), la distribución de las quejas, su pertinencia o circunstancias puntuales que las pudieran alimentar, etc.

En definitiva, los números pueden tener explicaciones alternativas o pueden estar condicionados por interpretaciones interesadas. Cuidado.

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8 POR HORA


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No, no es la velocidad de marcha de una persona, animal o vehículo.  Ocho son los pacientes atendidos por un fisioterapeuta en una hora en algún establecimiento sanitario de este país.

Esa era la denuncia de un colega en Twitter en estos días:

Los que lean y conozcan la realidad de la práctica de la Fisioterapia en España no se asombrarán. A muchos incluso les parecerán pocos pacientes. Al profesional sanitario de otras disciplinas tampoco le tiene que sorprender, pues probablemente esta situación se dé en su trabajo cotidiano. Para el que lo vea con la distancia del desconocimiento puede hacerle pensar que es poco tiempo, desde una visión de atención personalizada de la Fisioterapia. En todo caso, ese número, en sí mismo, no dice gran cosa. El mucho o el poco lo determinarán las condiciones concretas en que se ejerza el tratamiento o su finalidad (puede ser grupal, educacional, de aprendizaje).

Pero intuimos que el tuit denuncia una situación, la asigna una valoración negativa. Es lícito pensar que el dedicar siete minutos y medio a un paciente tal vez no sea adecuado para abordar un tratamiento individualizado. Al inicio del mismo, si somos serios, y diríamos que éticos,  se supone una evaluación subjetiva y objetiva del paciente, idealmente teniendo en cuenta las dimensiones psicológica y social. Es más, cualquiera preferiría que esto fuera así siempre como paciente. La aplicación terapéutica, y sus resultados, vendrán determinados por esta etapa previa. Cada sesión posterior, si las hubiera, podrán durar más o menos.

Hemos dicho en otras ocasiones que la conveniencia de la fisioterapia aplicada no tiene una relación concreta con la duración de la misma. Tan eficaz puede ser un tratamiento de cinco minutos como inútil otro de cuarenta y cinco. Tampoco todos los pacientes requieren una atención igual en tiempo. Sin embargo, la consideración de lo anteriormente dicho hace que creamos altamente improbable una fisioterapia de calidad en esos aproximadamente siete minutos y medio.

Cuestiones de gestión hacen que en la mayoría de los centros asistenciales se deba prever cuánto dura un tratamiento y el número de pacientes por profesional. En la sanidad privada además se hace inevitable la cuestión crematística, que invita a aprovechar los medios humanos disponibles. Pero esto no debe superponerse a los deberes y derechos de pacientes, y de profesionales. Ya dejamos claro nuestra postura en cuanto al tiempo del fisioterapeuta (1). No repetiremos los argumentos en detalle, pero deben aunarse los aspectos de administración con los clínicos, considerando las obligaciones en materia de documentación clínica, en formación permanente y en docencia, donde esta se lleve a cabo.

Para hablar de un caso concreto, en el Hospital Universitario de Fuenlabrada se asignan pacientes para tratamientos individuales en tramos de media hora. Se podrá decir que es poco o mucho. Pero, para los que trabajamos sobre el terreno, conocemos la realidad asistencial, es muy importante disponer de un tiempo “protegido” que permita abarcar la complejidad de los casos, en sus distintas dimensiones. Esto es compatible además con una razonable flexibilidad y responsabilidad para manejar los casos con solvencia y calidad. No daremos recetas, pero creemos que, hasta ahora, al menos en este aspecto, se hacen las cosas bien. Finalizando, partiendo del tuit que aparece más arriba, en lo que cualquiera podría estar de acuerdo es en que los tiempos de fisioterapia son descaradamente insuficientes en muchos sitios. La solución no es fácil y requeriría el concurso de profesionales, colegios y gestores. ¿Empezamos?

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Referencias

1. González García, JA. De nuevo, el tiempo del fisioterapeuta. En Fisioterapia. Acceso 31 de marzo de 2014. Disponible http://www.madrimasd.org/blogs/fisioterapia/2011/03/01/de-nuevo-el-tiempo-del-fisioterapeuta/

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NUESTRO DÉCIMO CUMPLEAÑOS


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Celebramos nuestro cumpleaños, el de nuestros deudos, el de otros allegados y amigos. Lo hacemos con más o menos regocijo. No es tan común la celebración que motiva esta entrada.  Se cumplen diez años desde que el Hospital Universitario de Fuenlabrada, el que consideramos nuestra casa, inició su actividad asistencial. En este mes, hace diez años, recibimos a nuestros primeros pacientes en la Unidad de Fisioterapia. 

No es fácil que en el devenir de nuestra vida profesional seamos testigos partícipes del inicio de la andadura de un centro hospitalario. Es cierto que ha habido momentos de aperturas paralelas de hospitales en el pasado reciente, pero no deja de ser extraordinario ser parte de ello. A la incertidumbre y la ilusión de cualquier incorporación a una empresa se añade que este proceso fue colectivo de un numeroso grupo de profesionales, sanitarios y no sanitarios. Además, el camino fue largo, con distintas fases que se iban superando esperando la evaluación final. Los aspirantes, en general, éramos jóvenes, más o menos, pero con cierta experiencia y formación. Como aquella frase que se acuñó en los 90, nos considerábamos JASP, Jóvenes Aunque Sobradamente Preparados.

Se ponía en marcha un hospital con una forma de gestión distinta, como Ente público. Para muchos, aún hoy día, esa figura no aclaraba que somos un centro administrativa y económicamente por entero de carácter público, pero con posibilidades de funcionamento, en algunas cuestiones,  más flexibles y autónomas.

Hospital Universitario de Fuenlabrada

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Humilde homenaje al Presidente


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Desde la admiración no puedo evitar sentir una enorme gratitud por lo que Adolfo Suárez hizo por este país. Es, o debe ser, un ejemplo para todos los que se dedican a lo público. A los que por edad no vivieron en primera persona algo de su historia, les animo a imitar, en su parcela vital, personal y profesional, algo de lo que el Presidente fue. DEP.

 

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LISTAS DE ESPERA Y FISIOTERAPIA


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La lista de espera en el ámbito sanitario puede definirse por la enumeración de los usuarios de un servicio de salud que han de recibir una atención de naturaleza diagnóstica o terapéutica. La prestación de la atención ha sido considerada necesaria o pertinente en el marco de la asistencia sanitaria pero no se puede aplicar de manera inmediata. Entonces, según unos criterios preestablecidos, se elabora esa relación que dispone el orden en el que los usuarios serán atendidos.

Se considera que debe haber un “tiempo máximo de acceso” a las prestaciones, según establece el Real Decreto 1039/2011 (1), que viene a desarrollar las previsiones dela Ley 16/2003 (2), de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema  Nacional de Salud. Estas disposiciones hacen alusión sobre todo a procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, las listas de espera están presentes muy habitualmente en procedimientos diagnósticos, de cribado o de tratamientos varios. Y también, enla Sanidad Pública, en la prestación de la Fisioterapia, tanto en la Atención Primaria como Especializada.

Nuestro medio es la asistencia hospitalaria, con itinerarios de acceso a la fisioterapia instaurados desde hace décadas, en época del INSALUD,  e imitados, creemos, por los servicios de salud nacidos de las transferencias a las autonomías de esta competencia. Nuestros usuarios, antes de llegar a las Unidades de Fisioterapia, han permanecido un tiempo variable en una lista de espera. La situación en la que arriban está condicionada, muchas veces de manera sustancial, por la demora, cuando existe, con la que son atendidos respecto al inicio de su proceso. El resultado del tratamiento también puede verse afectado, más o menos, por esta circunstancia. Por tanto, cuestiones administrativas, estructurales, organizativas, ajenas a cuestiones clínicas condicionan la asistencia y su resultado. Es este un asunto encuadrado en la Gestión. Entonces, nos podemos preguntar, ¿qué podemos hacer desde nuestro puesto de clínicos?, ¿es algo  que nos atañe o es un problema de otros? Seguir leyendo »

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MÁS DE LO MISMO (II)


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El tema de esta vez es el que de manera reiterativa hemos abordado en multitud de ocasiones en este y en otros sitios. Podría ser parte de una colección de artículos y, a sabiendas, no vamos a cerrarlo con un “y II”. El asunto de la convivencia entre profesionales de distintas disciplinas, con sus conflictos, éxitos, fracasos, alegrías y miserias da para mucho. Nos detendremos, una vez más, en una cuestión central de la Fisioterapia a raíz de un episodio de tantos que nos han contado sobre ella.

En muchos de los establecimientos sanitarios donde trabajan, los fisioterapeutas comparten pacientes con profesionales de la Medicina Física y de Rehabilitación. Normalmente, estos derivan esos pacientes a aquellos, con una pauta, prescripción, sugerencia o imposición (de esa y otras maneras se puede llamar según el contexto). La manera de afrontar esta situación es variada. En muchos sitios se espera que el fisioterapeuta sea mero ejecutor de lo que indica la derivación, aún en contra de su criterio; en otros, el fisioterapeuta modula, adapta, corrige lo prescrito, con la aquiescencia de la organización, del médico especialista en Rehabilitación o de ambos; en otros, a pesar de que se da la posibilidad de la segunda opción, el fisioterapeuta renuncia a hacerlo por comodidad, pragmatismo o pereza;  en otros (no conocemos ninguno) el fisioterapeuta obvia las indicaciones que se le han transmitido, ocasionando un conflicto, pues cuestionaría así la figura del autor de las mismas.

Convendría manifestar, entonces, algunos puntos: Seguir leyendo »

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CARTA A LOS HEREDEROS (DE LA FISIOTERAPIA)


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El título de esta entrada  emula al que leíamos cuando nos considerábamos uno de aquellos a los que Antonio Gala se dirigía en sus escritos dominicales. Corrían los primeros años 90, en los que comenzamos y terminamos la carrera de Fisioterapia, y nos sentíamos destinatarios de los alegatos del escritor, en los que nos animaba, o así lo interpretamos ahora, a ser motor de cambio hacia un mundo mejor.

Han pasado muchos años, y nos hemos hecho mayores. En este tiempo hemos ejercido la Fisioterapia en distintos ámbitos, desarrollando nuestra particular carrera pero también participando en la tarea colectiva de aportar en el crecimiento de la profesión. Como docentes intentamos contribuir a la formación de unos estudiantes que tenéis ahora la edad con la que leíamos aquellos discursos de Gala. Puede parecer una temeridad, un alarde de pedantería y vanidad, pero, con mucha modestia, nos vamos a atrever a arengaros desde esta tribuna a esos que bien podéis ser herederos de los que llevamos ya un tiempo en la Fisioterapia.

Estamos en un periodo difícil. Al fin y al cabo la dificultad suele ser inherente a las crisis. Los fisioterapeutas del ámbito privado por unos motivos, y los de la sanidad pública por otros, pasan por tiempos convulsos, obstáculos, amenazas, retos, incertidumbres. Los estudiantes tampoco gozan de los mejores tiempos, como paganos de las restricciones presupuestarias de las universidades, y el consiguiente aumento desmesurado de las tasas o la disminución del número de profesores. Estos y otros problemas no los diferencian de otras profesiones o de otros estudios universitarios.

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TERAPIA MANUAL, OSTEOPATÍA Y QUIROPRAXIA EN EL GRADO DE FISIOTERAPIA


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El estudiante de Grado de Fisioterapia debe adquirir una serie de competencias en la universidad. En esto no se diferencia de las demás disciplinas sanitarias. Se nos cuenta, sin embargo, que en muchas ocasiones no es consciente de ello. Hasta el punto de que cuando se les exponen algunas de esas competencias se sorprende de lo que debería saber y, sin embargo, llegando al final de sus estudios, no sabe.

Llama la atención, primero, la falta de conocimiento de lo que se debe conocer, las competencias del fisioterapeuta graduado. Nos inclinamos a pensar que el alumno, inmerso en sus estudios, ha olvidado ese ámbito de lo teórico, o que se ha difuminado en la totalidad de los contenidos de la carrera. Pero nuestra reflexión inevitable es que, si de verdad ocurre,  por qué se elude la enseñanza de determinados contenidos cuya inclusión parece preceptiva. La ORDEN CIN/2135/2008 (1), que regula los requisitos para la obtención del título de Grado en Fisioterapia, en su apartado 5, Planificación de las Enseñanzas, dice que el plan de estudios deberá incluir como mínimo, los siguientes módulos: De formación básica, De formación específica y de Prácticas tuteladas y Trabajo de Fin de grado. En el segundo módulo se habla de Métodos específicos de intervención en fisioterapia, en el que se habrán de adquirir las competencias, entre otras, de “Comprender y realizar los métodos y técnicas específicos referidos al aparato locomotor (incluyendo terapias manuales, terapias manipulativas articulares, osteopatía y quiropraxia)”. No queremos entrar en ahora en las diferencias conceptuales entre esas distintas terapias. Lo hemos hecho ya en otras ocasiones (2-4) y seríamos redundantes. Lo  novedoso es, junto con la falta de conocimiento técnico como hemos dicho unas líneas atrás, el desconocimiento de ese marco conceptual y también legal entre los estudiantes.

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EL DIARIO DE…


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Desde hace poco más de un año venimos utilizando el  diario reflexivo como instrumento de aprendizaje en el contexto del prácticum de Fisioterapia. Lo hacemos en colaboración de la profesora Gema Gallardo Sánchez, con quien compartimos labor docente en el Hospital Universitario de Fuenlabrada. Tras este tiempo nos vemos en disposición de hablar algo sobre nuestra experiencia.

El diario reflexivo es en esencia un diario con una finalidad de aprendizaje y evaluativa. Como otra suerte de diario podemos decir que es un relato encadenado, ordenado cronológicamente, de sucesos, hechos, pensamientos, reflexiones, opiniones, sugerencias, explicaciones o sentimientos experimentados, presenciados o vividos por su autor. Lo que le aporta su valor, más allá de un uso personal, es el carácter de reflexión sobre esa porción de la formación del profesional que es el prácticum, prácticas o educación clínica. Se pretende que el esfuerzo cognitivo para recordar, procesar, analizar y exponer de forma escrita sea una manera de aprender. Así se llega a un conocimiento basado en la reflexión sobre la reflexión en la acción, según el modelo propuesto por Donald Schön (1). Desde un punto de vista de proceso mental se trata de la metacognición, “el conocimiento que se posee sobre el propio conocimiento, el cuál, a su vez, se considera producto de la capacidad de la mente, de volverse sobre sí misma y analizar sus propios procesos de pensamiento y de conocimiento” (2).

Además de aprendizaje, como dijimos más arriba, el diario es un elemento de la evaluación. Evaluar con el fin de conocer el resultado de ese aprendizaje, no como conjunto de conocimientos adquiridos sino más del proceso y progreso del aprendizaje. Todo ello tomando como centro al propio alumno, autor  y protagonista del diario. Otros colegas ya han hablado de todo esto en anterioridad (3, 4). Por eso no queremos entrar en más disquisiciones conceptuales. Sólo comentaremos nuestra experiencia como lector de los diarios de los alumnos y como autor circunstancial de un diario como profesor.

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