CÓMO HEMOS CAMBIADO


Hoy hace 10 años que iniciamos un camino como otra parte más de nuestra faceta profesional. Seguro que sin tener nada claro hasta donde nos llevaría. Como en tantas ocasiones hemos dicho nuestra intención no era otra que dirigir la mirada de los lectores que nos encontraran hacia la Fisioterapia como profesión y como disciplina científica. Tal vez éramos, y somos, ingenuamente pretenciosos e inmodestos.

En esta década han pasado muchas cosas en el mundo, en nuestro entorno inmediato, en la sociedad y en la sanidad españolas. Internet, el medio natural de las bitácoras, también ha cambiado, creciendo de manera exponencial y haciéndose algo normal y cotidiano para casi todos. Nuestra intención divulgadora se ha potenciado, o dispersado, con las redes sociales. Hemos escrito sobre muchos temas, algunos de ellos con reiteración más o menos intencionada. Hemos divulgado nuestras pretensiones con este blog en alguna que otra ponencia.

Tras diez años tenemos la sensación de que hemos dicho todo lo que queríamos decir. Tal vez estamos cansados, o nuestras prioridades y necesidades son distintas. La Fisioterapia ha evolucionado, sobre todo en el ámbito académico y científico. Sin embargo, lo decimos con cierta amargura, en el medio clínico público queda mucho por hacer. La profesión ha de profundizar aún más en el cientificismo bien entendido, no como un dogma que eluda el papel de la experiencia del clínico, del paciente y del siempre complejo contexto. También hay que ahondar en la autonomía profesional, no como deseo vacío, sino como camino para propiciar una atención más eficiente y sujeta a la realidad cambiante del paciente o usuario. El trabajo interdiciplinar, en el ámbito de la atención especializada y primaria, pero también en el de la consulta privada, se ha de ver como una manera de que el paciente se sienta siempre, o casi siempre, bien atendido en su globalidad, en las distintas derivadas de su problema. Eso exige la búsqueda del encuentro, la colaboración, entre las distintas disciplinas, sin altiveces y con espíritu cooperativo.

Es obligado agradecer a la plataforma Madrimasd la posibilidad que nos brinda de exponer nuestra visión de la ciencia y la sanidad desde la Fisioterapia.  Compartir ese espacio con otras disciplinas de mucha más tradición, presencia y consideración social es todo un privilegio por  el que a veces nos sentimos un poco apabullados.

Como dijo el filósofo “Yo soy yo y mi circunstancia”, no sólo lo inmediato, lo actual, sino nuestra historia y lo lejano.  Quizá esas circunstancias nos empujen a seguir escribiendo. Hay mucho de lo que hablar, mucho que hacer, mucho que discutir. Esperamos, en todo caso, hacerlo con entusiasmo y satisfacción. La que sentimos después de estos diez años. Gracias a los que en algún momento han encontrado en nuestras palabras algún acierto, enseñanza o punto de partida para la reflexión, aunque fuera desde la discrepancia.

Salud.

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JORNADA FISIOTERAPIA 2.0 Y TIC


En la entrada previa hicimos un resumen del contenido de la ponencia que presentamos el 1 de octubre de 2016. Pasado el evento no queremos perder la oportunidad de transcribir algunas de nuestras vivencias y reflexiones que precedieron y se sucedieron en el mismo.

Desde hace tiempo pensamos que una de las finalidades primordiales de este tipo de jornadas es precisamente propiciar un encuentro entre profesionales. Ahora nos  conocemos a través de los medios sociales y sabemos de nuestras opiniones, tendencias, conocimientos y actividades con suma facilidad. Eso está muy bien, y hace tan sólo unos años nos hubiera parecido imposible. Sin embargo, la presencialidad, el contacto, la conversación cara a cara no deja de aportar mucho valor añadido. Eso es precisamente lo que encontramos a nuestra llegada a Barcelona. En las horas previas pudimos paladear esos momentos de charla amena, interesante, atenta, divertida y seria,  dispersa y concreta a la vez. Lo hicimos con colegas que conocíamos previamente en persona o a través de lecturas, vídeos o Twitter. Pero superamos esa superficialidad para entablar conversación, cómo no, sobre Fisioterapia. Los contertulios éramos Raúl Ferrer, Jorge Álvarez, Eduardo Fondevila, Gema Gallardo y el que suscribe. El viaje ya había merecido la pena, más si era por invitación del Colegio de Fisioterapeutas de Cataluña.

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USO DE BLOG Y TWITTER EN EL ÁMBITO PROFESIONAL Y EN EL PRÁCTICUM


El Colegio de Fisioterapeutas de Cataluña ha tenido a bien contar con nosotros como ponente en la V Jornada Fisioterapia, TIC y 2.0, el 1 de octubre de 2016 en Barcelona. Es gratificante que una institución profesional de esta magnitud estime que lo que tengamos que decir y aportar pueda ser interesante para los asistentes. Y, como parte de nuestro compromiso, expondremos aquí lo más resaltable de la ponencia.

En nuestra faceta como fisioterapeuta desarrollamos distintas actividades que tienen que ver con el uso de las tecnologías de información y comunicación (TIC). Para los propósitos de esta ponencia hablaremos, en este orden,  de la bitácora Fisioterapia, de fisioEducación y del uso de blog y Twitter como herramientas 2.0 en el Prácticum de Fisioterapia.

Fisioterapia, la bitácora que está leyendo, nace en 2006. Su vocación, declarada muchas veces, es difundir desde el conocimiento, la experiencia y la opinión de un fisioterapeuta. La plataforma Madrimasd nos pareció un sitio ideal para hacerlo. Se trata de un marco netamente científico, con gran potencial de divulgación y con un prestigio consolidado que le hacen idóneo para dar credibilidad y cierto empaque a los blogs que alberga.

Sin haber desarrollado una actividad excesivamente prolífica creemos haber dejado patente nuestro parecer y nuestras inquietudes sobre la Fisioterapia, especialmente la española, sus defectos, servidumbres, fortalezas y aspiraciones. También hablamos de cuestiones clínicas, docentes, universitarias o de política sanitaria. Ahí queda, y nos limitaremos ahora a recuperar algunos argumentos centrales. En primer lugar, para nosotros ser fisioterapeuta es también sentirse fisioterapeuta, incorporar ese sentimiento a nuestra identidad personal, hacerlo parte de nuestro autoconcepto. Ello facilitará un segundo aspecto, la reivindicación histórica, como deber y derecho, para ejercer las responsabilidades inherentes a la condición de fisioterapeuta, participar de los proyectos compartidos o en organizaciones representantes de la profesión. Esos dos antecedentes serán sin duda facilitadores a la hora de aspirar al desarrollo de las competencias que el título de grado otorga al profesional, a su autonomía dentro del trabajo interdisciplinar. También propiciarían la superación de complejos y actitudes acomodadas que obstaculizan la consolidación de una profesión que pueda desplegar esas competencias. Finalmente, otra línea argumental de esta bitácora ha sido la demanda de que la formación en el grado sea efectivamente mejor y más amplia que en la diplomatura. No debe dar lugar a vacíos que sean aprovechados por mentes avezadas con estudios posgrado. Además, es hora de que nos planteemos mejoras en la formación, incorporando, por ejemplo, herramientas de enseñanza a distancia, formación virtual o medios sociales que desubiquen el proceso de aprendizaje y que le confieran un carácter de continuidad. Seguir leyendo »

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LESIÓN IATROGÉNICA DEL NERVIO PERONEO


Hace ya varios años publicamos una entrada que relataba un caso clínico parecido. Se trataba de un déficit en la capacidad de extensión del pie y se apuntaba una causa indirecta. Ahora hablamos de la misma incapacidad pero debida a una causa distinta y relacionada con un procedimiento quirúrgico.

Podemos calificar la etiología del problema como yatrogénica. Las posiciones en las que se colocan a los pacientes durante los procedimientos quirúrgicos pueden provocar lesiones de distintos tipos. Ente ellas las nerviosas y, como una de las más comunes, la del nervio peroneo común (NPC). Este es especialmente vulnerable en su transcurso por el cuello del peroné, donde es muy superficial.

Una de las posiciones que pueden comprimir el NPC es la de Galdacano para la nefrolitotomía percutánea (NLPC). Consiste en que el urólogo hace una pequeña incisión, de aproximadamente un centímetro, en la espalda y se crea un túnel directamente en el riñón. Se hace en casos de litiasis renal para poder realizar una litofragmentación. Como  vemos en la ilustración los miembros inferiores se apoyan en perneras que pueden presionar al nervio peroneo.

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Categorias: Práctica clínica

ARTRITIS PSORIÁSICA Y FISIOTERAPIA


Un paciente joven, treinta y tantos, acude al fisioterapeuta por secuelas en la movilidad de la mano en relación con cirugía previa de artrodesis de una de las articulaciones de la misma. El problema parece bien encauzado por el propio paciente con ejercicio domiciliario, pero nos preocupa el contexto de la enfermedad en que se produce.

La artritis psoriásica (AP) es una enfermedad crónica, con evolución fluctuante, que afecta, como su nombre indica, a las articulaciones. La artritis abarca todas aquellas enfermedades  en las que el proceso desencadena inflamación de las articulaciones y tejidos circundantes. La psoriasis es una inflamación de la piel, también crónica, con presentación desigual, que puede tener carácter heriditario, y que afecta a distintas zonas corporales (codos, rodillas, cabeza, espalda,…).

En un 10% de pacientes con psoriasis puede aparecer artritis psoriásica. Según la Sociedad Española de Reumatología se pueden agrupar las presentaciones de la enfermedad en cinco patrones:

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FORMADORES, ¿GRATIS?


Muchos profesionales sanitarios, mayoritariamente los que trabajan en centros de atención especializada, participan en la formación de sus futuros colegas. Los hacen bajo distintas figuras, con y sin remuneración, con y sin reconocimiento explícito. Es algo normalizado, poco cuestionado, quizás porque nos sentimos deudores de los que de la misma forma estuvieron antes formándonos a nosotros.

Esto ocurre tanto en formación pregrado como posgrado. Nos interesa, ahora, sobre todo la primera. Se da en todas las profesiones pero hablaremos de la que conocemos un poco, la Fisioterapia. En el código deontológico del Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid, en su artículo 26,  se dice “el fisioterapeuta ha de contribuir a la formación profesional de los estudiantes de fisioterapia, ofreciendo su experiencia y sus conocimientos a las necesidades de su aprendizaje”. Nada más lejos de nuestra intención cuestionar la filosofía que subyace a ese encargo. Creemos que no es otra que la de compartir el saber y la experiencia como contribución a la sociedad y a la profesión. Esto está incrustado en la génesis de las disciplinas sanitarias.

Para los que estudiaron en la universidad pública lo dicho puede tener sentido.  Se les formó en centros con la participación de sus trabajadores y, en justa reciprocidad con su contribución y con la de la sociedad que los pagaba con sus impuestos, se les pide ahora que no eludan esa responsabilidad. En el caso de la universidad privada este argumento se debilita a no ser que se tome la formación como algo inherente al puesto, sin más consideración.

Ya hemos escrito sobre la docencia en las prácticas en el pasado y dejamos clara nuestra opinión (1-2). Fue hace ocho años, en un contexto distinto, el de la antigua Diplomatura de Fisioterapia, que dio paso al actual Grado. En el asunto de la formación, selección, evaluación, valoración de los formadores podrían haberse producido cambios aunque dudamos si tienen alguna trascendencia real en el quehacer cotidiano de tutores y profesores. En cuanto a la remuneración la situación parece similar. Decíamos entonces que “se puede ser profesor vinculado, con  reconocimiento legal, derechos laborales y retribución salarial. Se puede ser tutor de prácticas, con asignación dineraria no reglada y con un reflejo curricular de reconocimento discrecional. O se puede estar obligado a acoger alumnos en el puesto de trabajo sin ningún tipo de contraprestación”.

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AL OTRO LADO


Los profesionales sanitarios participamos en la atención de todos aquellos que acuden a nosotros. Para eso nos formamos. También somos pacientes potenciales y reales, acudiendo a colegas, compañeros o simplemente al profesional que nos corresponde cuando toca. Vemos esa atención que se nos dispensa, inevitablemente, desde una perspectiva diferente del no sanitario. Lo mismo ocurre cuando es un familiar el que necesita cuidados.

Esa diferente óptica nos hace considerar aspectos distintos y distintivos. Escudriñamos las actuaciones, las actitudes, las aptitudes, las habilidades del profesional con la visión de lo que se hace en otros sitios, de lo que se haría, de lo que haríamos, de lo que desearíamos o creemos que se debería hacer. Y esto también puede hacernos replantear lo que sabíamos y conocíamos, e incluso nuestra manera de hacer y pensar en situaciones análogas en las que nosotros o nuestros compañeros fuéramos los profesionales que prestasen la atención.

Todo eso nos ha ocurrido. O nos ocurrirá en un futuro poco deseado en el que nosotros o nuestros conocidos seamos pacientes. Es una manera cotidiana de proceder de la mente. La reflexión se genera, brota, cuando nos vemos sorprendidos o sometidos a incertidumbres. Más si cabe cuando hablamos de la enfermedad, del padecimiento propio o vecino. En las  esperas, las dudas, las decisiones apresuradas, las noches de vigilia, pensamos sin poder desprendernos de nuestra condición de terapeutas o cuidadores.

En esa suerte de ambivalencia permanecemos expectantes, indagadores, atentos. Somos padecientes  o familia a la par  que volvemos la mirada sobre nosotros mismos cuando miramos al profesional que nos atalanta.Y descubrimos los beneficios de una sonrisa, una palabra cálida, una petición de paciencia o una invitación a la despreocupación. E incluso damos un valor renovado a la respuesta solícita a una petición de información cuando nos sentimos perdidos. Distinguimos a distintos profesionales que se coordinan y nos hacen más llevadera la estancia obligada. Y, claro, también vemos cuando las cosas podrían ser de otra manera.

Esperamos tener presente siempre la importancia de los pequeños detalles, de un gesto, de una muestra de comprensión, de una palabra amable. No debería ser necesario, pero a veces se nos olvida que cualquier día podemos estar al otro lado.

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ESPERANZAy3


Un quinquenio parece ser un periodo de tiempo simbólico, un plazo habitual para medir, limitar, evaluar. Hace ya 5 años de un acontecimiento que marca un hito en la Historia reciente de España de una naturaleza y alcance que se verá con más justicia en el futuro. Nosotros estuvimos en la Puerta del Sol de Madrid en 2011. Lo escribimos aquí, y dos años después lo recordamos antes a que la coyuntura política española tuviera cambios más que relevantes.

Por aquel entonces, como ahora, había unas elecciones inminentes. Lo que a priori pudiera plantarse en la calle no tuvo un refrendo en la urnas. Nosotros nos dejamos ver el plumero sin rubor porque entendimos que el movimiento del 15M era eso precisamente, un movimiento desde las bases de la sociedad, informadas, demandantes de mejoras en el plano social y ético. No nos pareció nada instrumentalizado en origen, ni creemos que pecáramos de ingenuos.  Desde una perspectiva socioética, como ciudadano y como profesional sanitario con convicciones, creemos que hay que tomar partido, con respeto y curiosidad hacia lo que opinen otros.

El primigenio 15M era fresco, transversal, ilusionante, imaginativo. Con el tiempo, aún más, es difícil hacer una crítica de la acidez de las que se escucharon por entonces. Han pasado muchas cosas, y de aquel brote han salido distintas ramas. No nos cabe duda de que removieron y aunaron distintas corrientes de indignados. Ahora muchos se arrogan el engendramiento o la participación en el movimiento, se encumbran en un pedestal por unos méritos que son más bien compartidos.  No nos decantaremos por nadie,  ni orientaremos a hacerlo. Esa es la base de proponer un pensamiento crítico, la incitación a llegar a conclusiones propias con el tamiz de razonamiento. Pero sí consideramos necesario cuestionarnos qué supone aquel recuerdo en nuestras vidas y si tiene alguna trascendencia en lo personal y profesional.

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MIOPATÍA POR MEDICACIÓN


Un paciente acude a nuestra consulta. Asiduo por otros motivos, confía en nuestro consejo y piensa que “su fisio” sabrá qué le pasa. Se siente débil, le cuesta coger objetos, subir escaleras, hasta siente que se puede caer. Los síntomas van en aumento y está pendiente de una analítica que su médico de familia le ha pedido. Este es nuestro punto de partida para hablar del tema que da título a la entrada.

Puede ser interesante aclarar en primer lugar si existe realmente debilidad muscular. Junto con la anamnesis (debilidad en gestos específicos o no, dolor muscular, fatiga, parestesias, etc.), una simple prueba de fuerza  muscular que tan bien conocemos los fisioterapeutas nos orientará sobre este aspecto. Una evaluación neurológica básica (distribución de la debilidad, reflejos tendinosos, reflejo plantar extensor, sensibilidad) también nos orientará sobre el origen de la debilidad. Si a debilidad es generalizada podemos pensar en miastenia gravis, parálisis periódica,  atrofia por desuso, cáncer, enfermedad de la neurona motora. Si es asimétrica suele reflejar una alteración del sistema nervioso central o periférico (cerebro, médula, raíz, nervio). Si es simétrica y distal puede tratarse de enfermedad de la neurona motora o neuropatía periférica. Si es simétrica y proximal puede tratarse de distrofia muscular o miastenia gravis. Finalmente, la debilidad puede estar localizada, como en la distrofia escapulohumeral.

Nos interesan en este caso las miopatías por medicación, farmacógenas o inducidas por fármacos (no olvidemos que hay miopatías caudadas por drogas como el alcohol o la cocaína). Están entre las causas más comunes de patología muscular. Provocan desde leves dolores con o sin debilidad a miopatía crónica con debilidad severa. Las formas en que la medicación afecta al músculo pueden ser toxicidad directa, miopatía inflamatoria por reacción  inmunológica, o por daño indirecto (compresión por coma inducido por drogas, hipokaliemia por diuréticos, etc.).

Las medicinas que pueden ser toxicas para el músculo son:

1. Corticoides (en administración sistémica, raramente cuando son inhalados): comienzo gradual de debilidad muscular proximal tras inicio del tratamiento o con incremento de dosis. Hay recuperación tras cese/reducción de la administración de la medicación en 3-4 semanas.

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“ESTE ES MI FISIO”


Los profesionales sanitarios tienen, como fin de su actividad, participar en proporcionar unos cuidados a pacientes y usuarios. Se los conoce, básicamente, por su labor asistencial, por su trato cotidiano con personas. Nos referiremos precisamente a estos, sin desmerecer a todos aquellos que se dedican a la docencia, la investigación o la gestión.

Los profesionales que trabajan cara al público desarrollan, quieran o no, unos conocimientos y habilidades de cómo enfrentarse en cada nuevo encuentro.  Los sanitarios tratamos personas de toda condición, con muchos tipos patologías, cada uno con sus circunstancias. Dependiendo del grado de profundidad de la relación les conocemos más o menos. Y, en ocasiones, dependiendo del carácter del profesional y del paciente, del momento, del entorno, o un poco dependiendo de todo eso en alguna proporción, se traban relaciones que van más allá de la terapéutica.

No vamos a entrar ahora en si eso es un ingrediente, básico o fundamental, del maridaje que contribuye al alivio o incluso curación del paciente. Lo que se llama desde hace años en abordaje biopsicosocial está, o eso creemos, asumido como modelo de práctica entre los profesionales de la salud. Para nosotros es incuestionable la consideración de todos los aspectos que rodean al paciente en el encuentro mutuo. Lo que queremos resaltar es la conexión que el paciente establece, el grado de confianza que deposita en su terapeuta. Siente fe, le cree, de hace acreedor de ser partícipe de su intimidad.

Hace unos días tuvimos la suerte de percibir esto. No porque seamos más, ni menos, merecedores que otros fisioterapeutas o cualquier profesional. Sino porque el paciente, incluso cuando deja de serlo, habla de nosotros  y nos presenta como “mi fisio”. Nos considera algo suyo, alguien de quien presume. El paciente se siente bien por poder decirlo. Sus palabras tienen un contenido implícito. Le hemos ayudado, sí, y se siente agradecido. En esos momentos recordamos que nuestra labor es mucho más que  poseer unos conocimientos o unas habilidades con las que ganarnos la vida. Despierta nuestra conciencia de ello, de que nuestra relación es esencialmente humana en un sentido amplio, que nos hace sentir útiles, que nos completa como profesionales y como personas. Tras algunos años, tras muchos pacientes, tras fracasos y éxitos con amenaza de la indolencia, sentir la gratitud del paciente es reconfortante. Todo un tónico para continuar en este camino del que no nos hemos cansado.

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DE JUGUETES TERAPÉUTICOS


La fisioterapia pélvica, pelviperineal, o, de forma más genérica, pelviproctouroginecológica, define un área de actuación del fisioterapeuta no reconocida oficialmente, como el resto de especialidades. Supone una capacitación específica para abordar distintas afecciones, patologías, síndromes, disfunciones o alteraciones que se manifiestan en pelvis y las estructuras que contiene y/o la rodean.

Pese a lo que se pueda creer, incluso entre muchos fisioterapeutas, esta área de trabajo aborda muchas otros problemas más que la incontinencia urinaria. Incontinencia anal y fecal, estreñimiento, dolores anales, dolores vulvares, dispareunia (o dolor durante las relaciones sexuales), vaginismo, dolor pélvico crónico, prolapso o descenso de órganos pélvicos,…son otras posibles afecciones que se pueden tratar.

En una entrada previa escribimos sobre algunos instrumentos que son útiles para el fortalecimiento de los músculos del suelo pélvico. Este es una de la primeras dianas para el abordaje del paciente en caso de incontinencia. Hay otros aparatos que nos pueden servir, no sólo como medio de facilitar la contracción muscular sino también como forma de relajar los músculos. Se pueden recomendar cuando se ha comprobado la presencia de hipertonía y/o hipersensibilidad asociada a la misma. Esto se hace mediante palpación manual vaginal o anal. Lógicamente el fisioterapeuta se ha asegurado de que no hay patología orgánica subyacente, y, ante cualquier sospecha, derivará al paciente para evaluación médica.

Veamos algunos de estos artilugios que ayudan  al paciente. En esta ocasión nos referimos a los dilatadores y los masajeadores. Se trata habitualmente de tratamientos coadyuvantes a un tratamiento manual, en pacientes motivados y comprometidos con un trabajo domiciliario para su problema. Los dilatadores se utilizan, como su nombre indica, para facilitar la entrada y/u ocupación de la vagina (dedos, penetración, objetos como tampones, útiles ginecológicos como el espéculo o vibradores). Tienen diferentes tamaños, que se usan de menor a mayor  en progresión de tolerancia de la paciente.
Su uso en el caso de vaginismo debe integrarse en un tratamiento más amplio, que incluya relajación, atención psicológica y preparación para el coito.

Los masajeadores internos son dispositivos eléctricos que se introducen en la vagina, y que producen distintos niveles de vibración. Están fabricados con materiales biocompatibles  y pueden ser resistentes al agua. Su utilidad puede probarse en casos de dolores de origen interno, con sensibilidad a la Seguir leyendo »

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ANTES QUE NADA, HABLEMOS


Acabamos de recibir, como otros miles de fisioterapeutas de varios de los colegios del Estado, el último número de Cuestiones de Fisioterapia(1). El editorial, firmado por Salvador Montull Morer, habla de la entrevista clínica. Transmite una idea central, a saber: la necesidad de la entrevista clínica como punto de partida para el diagnóstico, punto de partida a su vez de la planificación del tratamiento, la fundamentación para rehusar el mismo o de la derivación a otro profesional.

La entrevista clínica nos sirve, esencialmente, para conocer al paciente. No sólo el motivo por el que acude al fisioterapeuta, sino el contexto familiar, laboral, social y psicológico en el que se produce la atención. Como dice el doctor Montull “existe un consenso generalizado sobre la necesidad de realizar una adecuada entrevista clínica”, pero “existen aspectos ligados a la evolución histórica de la profesión que, en bastantes ocasiones, dificultan la realización de este proceso”.

Nosotros ya escribimos sobre la obligatoriedad de contribuir a la realización de la historia clínica (2). También sobre la necesidad de un tiempo para estas y las demás labores del fisioterapeuta (3), y, no menos importante, del espacio para ello (4). De lo que se trata, al final, es de empezar bien. No puede haber un buen inicio de la relación con el paciente si no hay una comunicación eficaz, que requiere un marco adecuado de espacio y tiempo.

¿Quién de los presentes puede presumir de contar con esas condiciones? ¿Quien no las considera una bonita utopía? Eso es lo que viene también a decir Montull. Lo que se enseña en la universidad, lo que parece un consenso, se topa con la realidad. No hay intimidad ni tiempo en muchos de los entornos laborales en los que se mueven los fisioterapeutas. Lo llamativo, grave, chirriante, es que eso sea acríticamente asumido. Y, para nosotros lo peor, muchos fisioterapeutas no lo quieren ver de otra manera. Seguir leyendo »

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