FISIOTERAPIA EN UN LIBRO
Suena a imposible. Evidentemente la Fisioterapia no cabe en un libro. De lo que hablamos es de los contenidos que han nacido en esta bitácora. Tras más de seis años de escritura hemos considerado que podría ser oportuno reunir gran parte de lo aquí reflejado.
Así lo hemos hecho, en meses de relectura y correcciones ortográficas. El contenido, acertado o no, se ha mantenido fielmente. Aún a sabiendas de que muchas de las opiniones vertidas en esta bitácora serían matizables o abiertamente contrarias a lo que ahora pensamos. Afortunadamente no somos rígidos, estamos abiertos al cambio, a la dialéctica y a la crítica. Y hemos preferido dejar las cosas como surgieron y comprobar así la evolución propia y de la Fisioterapia en estos años. Tomando como referencia este pasado y esta evolución miramos al futuro, a veces con esperanza, a veces con recelo. Pero seguros de que la Fisioterapia puede propiciar en algo el bienestar de esta sociedad. Y seguros de que su capital más valioso son un gran número de profesionales que desde su entorno y con su trabajo sienten ilusión por ese futuro.
Podeís acceder al libro en http://www.bubok.es/libros/213053/FISIOTERAPIA. Existen la versión en papel y electrónica.
AJUSTE DE RECURSOS POR LIMITACIÓN
La utilización de los recursos es un tema actual. Entendemos que el interés creciente, a veces impetuoso, por la gestión se debe al momento de estrechez dineraria de estos tiempos. El uso eficiente y adecuado no debería ligarse a este contexto aunque, aprovechando la coyuntura, sí se debería hacer un esfuerzo para consagrarlo como una de las máximas del sistema sanitario público.
No abogamos por la restricción indiscriminada en materia sanitaria. Es más, habría que reconsiderar la gasto en otras partidas dependientes de las Administraciones mucho antes de abordarlo en este asunto. Sin embargo, la falta de diligencia en la gestión de los fondos destinados a sanidad bien podría, como en otros ámbitos, haber participado en el desencadenamiento de la situación actual. Por ello, y puestos a recortar, lo que ha de hacerse primero es conocer si, con los recursos diponibles, se hace una distribución basada en criterios de eficacia y eficiencia. Sin olvidar que estamos hablando de salud, donde los aspectos sociales y psicológicos, humanos en general, juegan un papel junto con los puramente económicos.
La fisioterapia es un apéndice minúsculo en relación con las dimensiones del sistema sanitario público. Su gestión no tendría entonces unas repercusiones relevantes en términos de gasto y ahorro. Sin embargo, sí que padece, como el resto, los envites de la nueva política económica (disminución de recursos materiales, disminución o eliminación de nuevas contrataciones, cierre de unidades y servicios, abandono de nuevas iniciativas de asistencia y/o investigación, etc.). En todo caso, todas las ideas que promuevan la mejora en el uso de los recursos disponibles habrían de ser consideradas. La pena es que, como dijimos, no sea esta la norma en ausencia de crisis.
En línea con lo anterior rescatamos otra vez un concepto presente muy a menudo en el ámbito de los cuidados paliativos: la limitación del esfuerzo terapéutico (LET). Esta se puede definir como la exclusión explícita o la retirada de medidas terapéuticas al constatarse que no producen un beneficio para el paciente. Muy relacionada está entonces la futilidad de una intervención, tando desde el punto de vista objetivo como subjetivo (en relación con las expectativas y valoraciones del propio paciente). Así pues, cabe interrogarse sobre si, para mejorar la utilización de la fisioterapia, no sería más útil la renuncia a la misma, al menos en los términos en los que fue propuesta inicialmente. Cualquier fisioterapia debiera responder con cierta claridad a estas cuestiones: ¿cual es el objetivo de la intervención?, ¿es este factible? y ¿son proporcionados los medios empleados (en cuanto al coste, requerimientos al paciente y/o familia, etc.)? Es fácilmente constatable, al menos para los ejercientes de la fisioterapia pública, que mucha de la práctica cotidiana no da respuesta, o ni siquiera lo intenta, a esas cuestiones. La aceptación de la ausencia de progresión, de la posibilidad de secuelas, de la escasa o nula eficacia de ciertas técnicas o del coste desproporcionado (en términos económicos, laborales, sociales) que supone la asistencia a sesiones de fisioterapia deberían llevar a corregir estas situaciones. Ello implica que los gestores cercanos y distantes de la fisioterapia deberían conocer este estado de cosas y que los fisioterapeutas deberían responsabilizarse más en la detección y comunicación de estos casos. Pero, la cuestión central es que, dadas esas condiciones previas, los fisioterapeutas, como responsables de su tratamiento, vean reconocido su criterio y competencia en la decisión de instaurar su intervención o cesar la misma , en pacto con el paciente y/o familia. Ello contribuiría, a nuestro entender, a un empleo más adecuado de la fisioterapia, tanto en crisis como en ausencia de ella.
MÁS DE LO MISMO
Una conversación de pasillo resulta a veces mucho más jugosa que otras vías más convencionales para obtener información, establecer contactos o simplemente enterarse de cuestiones más o menos relevantes de una institución. Eso ha pasado uno de estos días en relación con la atención de fisioterapia prestada a actuales y potenciales usuarios de la misma.
Se hablaba con un médico especialista en pediatría. Entre otros temas surge algo que une al fisioterapeuta y al interlocutor: el tratamiento de los niños, generalmente lactantes, ingresados por las consecuencias de la bronquiolitis. Sin entrar a considerar las pruebas disponibles sobre la eficacia de la fisioterapia en este tipo de pacientes, asunto nada baladí (1), lo que nos incita a la interpelación es el hecho presente, una vez más, del desajuste entre las necesidades supuestas del paciente y la instauración del tratamiento. En este, como en otros casos, la fisioterapia cobra sentido si se comienza de la manera más precoz posible. Los pasos a seguir son conocidos de antemano, lo que facilitaría la labor casi inmediata del fisioterapeuta. Sin embargo, la interposición, supuestamente necesaria, de la evaluación y prescripción previa de otro especialista médico, supone de hecho una demora que minimiza o invalida la aportación de la fisioterapia. Esto tiene más trascendencia si consideramos el impacto añadido que tiene la ausencia de fisioterapia en fines de semana o feriados, habitual en los hospitales españoles. De suerte que un niño ingresado un miércoles, evaluado por un rehabilitador un viernes, puede comenzar su fisioterapia en lunes. Las cuentas son sencillas.
Esta sucinta reflexión es válida para los pacientes ingresados en unidades de vigilancia intensiva (UVI) o intervenidos de prótesis de cadera o rodilla, por ejemplo. Como ya hemos dicho en otras ocasiones, la utilización más adecuada de los recursos es responsabilidad de todos. Pero también, y especialmente, de los gestores. De no intervenir en la corrección de los errores propiciarán, no ya el uso ineficiente, sino también el descrédito cuando los recursos, materiales y humanos, son públicos. ¿Interesa esto a alguien?
Referencias
1.Perrotta C, Ortiz Z, Roque M. Fisioterapia respiratoria para la bronquiolitis aguda en pacientes pediátricos de hasta 24 meses de vida (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). En http://www.update-software.com/BCP/BCPGetDocument.asp?DocumentID=CD004873 (Acceso 6/5/2012).
OPOSICIONES Y UN LIBRO
Las restricciones en el sector público han tenido como consecuencia la paralización de la oferta de empleo en las distintas Administraciones. Sin embargo, parece inminente, según distintas fuentes, la convocatoria de un concurso-oposición por el Servicio Madrileño de Salud (SERMAS). En este proceso se convocan 146 plazas de fisioterapeuta. Una de las escasas oportunidades para obtener empleo en la sanidad pública.
Son muchas las academias que ofertan cursos para las oposiciones. Desconocemos su calidad y alcance. En todo caso, el esfuerzo recae sobre el aspirante. Tampoco conocemos el temario, aunque, por experiencias previas, hemos de decir que carecía de actualización e incorporación de avances en fisioterapia, como también incluían prácticas o conceptos superados en la fisioterapia “moderna”. En todo caso, aparte del material aportado por las academias, os presentamos dos libros que abordan específicamente las oposiciones, al menos en su título. Ambos disponen de edición en papel y electrónica y el precio parece asequible. Podéis ojearlos en sendas direcciones electrónicas:
OPOSICIONES FISIOTERAPIA, varios autores:
http://www.bubok.es/libros/12211/OPOSICIONES-FISIOTERAPIA
OPOSICIONES DE FISIOTERAPIA, de Luis Bernal Ruiz:
http://www.bubok.es/libros/212942/Oposiciones-de-Fisioterapia
Aparte de servir para el objetivo propuesto seguro que contienen información para la práctica cotidiana de la fisioterapia. Contadnos.
SOBRE LA ACUPUNTURA
Esta entrada será breve y fácil. Y nada meritoria. Sólo pretende promover la difusión de otra entrada de una bitácora “amiga”. Esto no es nada habitual ni regular. Pero para algo están las excepciones. Y esta merece serlo.
Por la temática y por el contenido. Rubén Tovar, con su elocuencia habitual, convence con argumentos, con tranquilidad y con prudencia. Como en otras ocasiones eleva, en calidad de fisioterapeuta, la consideración de nuestra profesión. Siempre habrá detractores, máxime tratándose de un tema tan controvertido y, por qué no recordarlo, tan crematístico. Pero vale de tanta charla. Para el interesado la entrada está en http://rubentovar.blogspot.com.es/2012/04/acupuntura.html.
AUNANDO TRADICIÓN Y MODERNIDAD
La rodilla es una articulación maltratada por el uso y el abuso. Por ello es de las más tratadas por los fisioterapeutas. Expusimos en otras ocasiones entradas que abordaban su evaluación. Ahora retomamos el tema.
Anteriormente nos referimos a la medida de la flexión de la rodilla y hablamos de nuestras preferencias (1). Ahora, sucintamente, explicamos como realizar una evaluación de la extensión. Cuando queremos conocer con cierto grado de detalle la amplitud de este movimiento, importante tras ligamentoplastia o implante de prótesis, lo hacemos habitualmente con el goniómetro. Sin embargo, en pacientes sin grandes dificultdes de movilidad y que toleran el decúbito prono, podemos evaluar de un modo mucho menos detallado pero no por ello desdeñable. Lo hacemos tal y como se ve en la foto.
Con una regla o el recurrido goniómetro podemos ver si hay desviación de la horizontalidad que nos indicará, habitualmente, un déficit de extensión en la dodilla homolateral al lado más elevado. No se trata de una medida objetiva. Para salvar este obstáculo en la redacción de informes y en la determinación detallada de la progresión del paciente, en los casos en los que el déficit se refiere a los últimos grados de extensión, podemos recurrir a herramientas más modernas. Como alguna de las aplicaciones que nos ofrece la tecnología de los móviles actuales. Vemos un ejemplo en las siguiente foto:
Reposando el dispositivo en el tradicional goniómetro la pantalla nos permite ver el detalle de lo grados de inclinación que traducen el déficit antes aludido. Esta aplicación remeda a otro instrumento tradicional, el nivel, y como tal lo podemos encontrar en los buscadores de aplicaciones.
Referencia:
1. González García JA. Goniometría de la articulación femorotibial. En http://www.madrimasd.org/blogs/fisioterapia/?p=131015. Acceso 16 de abril de 2o12.
OTRO PRODUCTO SOBRE PRUEBAS
En otra ocasión hemos hablado de Guiasalud, un organismo que reune a las 17 Comunidades Autónomas y que pretende la aplicación de prácticas basadas den pruebas o evidencias. Dentro de este portal hay jugosos apartados, con herramientas y recursos de diversa índole pero todos interesantes.
Nos hemos fijado en uno de ellos, “Otros productos basados en evidencias”, que ofrece un apartado de búsquedas sobre estos, tanto en castellano como en inglés. Mediante el buscador se rastrean bases de datos evaluadas por GuíaSalud. En el caso del buscador en castellano el motor de búsqueda interroga sobre preguntas clínicas a, entre otras, Perlas Cochrane, Fisterra, Preevid (Murcia Salud), o CATs (Hospital de Donostia). En inglés realiza búsquedas en múltiples CAT de interés para el fisioterapeuta.
Como ejemplo sencillo, en el buscador en castellano escribimos “fisioterapia” y nos muestra 77 documentos de respuesta a cuestiones en las que la fisioterapia está implicada.
Un elemento más, de fácil consulta, gratuito, que puede fomentar una práctica fundamentada en conocimiento actualizado o en la que constatar al apoyo o falta del mismo a nuestras intervenciones.
2ª JORNADA INTERHOSPITALARIA DE FISIOTERAPIA
Estimados colegas:
Concluida la 1ª Jornada Interhospitalaria de Fisioterapia manifestamos en este y otros canales nuestra intención de dar continuidad al encuentro. Los que gestamos y llevamos al cabo el evento vimos superadas con creces las expectativas sobre la respuesta de los fisioterapeutas. Esto, sin duda, nos ha animado, junto con el apoyo institucional del Hospital Universitario de Fuenlabrada, a la preparación de una segunda edición.
La experiencia previa nos ha servido para reconocer errores y aciertos, e idear mejoras que esperamos tengan reflejo en la segunda jornada. Siempre con el objetivo germinal de fomentar y propiciar la fundamentación científica y el compromiso y la implicación de los fisioterapeutas con práctica, gestión, docencia e investigación de calidad.
Esperamos satisfacer necesidades y resolver inquietudes de los asistentes, además de servir de foro de encuentro donde sentirnos identificados con la Fisioterapia. Sin duda, un buen camino para su desarrollo y reconocimiento.
Nos podéis seguir en www.jornadasdefisioterapia.info, en Twitter (https://twitter.com/#!/JornadasFisio) y en Facebook (http://www.facebook.com/pages/Jornadas-de-Fisioterapia/228181787192929)
FORMACIÓN EN BASES DE DATOS
Hemos aludido en multitud de ocasiones a la necesidad de fundamentar nuestras actuaciones como profesionales sanitarios. Un paso ineluctable es la búsqueda del conocimiento actualizado, publicado habitualmente en revistas de divulgación científica. Pero para ello han de adquirirse habilidades que hagan eficiente la pesquisa. Eso es lo que se pretende con la actividad formativa que presentamos ahora.
El Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid (CPFCM) ha decidido incluir entre sus actividades formativas el curso “Fisioterapia Basada en Pruebas: bases de datos biosanitarias”, y del cual seremos docente. Nuestro objetivo será el manifestado en muchas ocasiones en esta bitác ora , es decir, facilitar el uso de una herramienta imprescindible para justificar nuestras prácticas y aumentar nuestro conocimiento en fisioterapia y en las demás ciencias básicas y aplicadas.
La búsqueda de información es necesaria para cualquier proceso de investigación, la revisión de las tecnologías sanitarias o la elaboración de protocolos. Es también, como reza el título del curso, un elemento esencial en la Atención Basada en Pruebas (ABP) o Evidencias, marco de referencia en la asistencia sanitaria actual.
El CPFCM abrirá el plazo de inscripción el 14 de marzo. El curso se desarrollará en dos jornadas, el 14 y el 28 de abril, en horario de 9 a 14 y de 15 a 18.30 horas. El fisioterapeuta interesado puede informarse en la página del CPFCM.
¿FISIOTERAPIA INEFICAZ? (y II)
Hemos visto en la entrada anterior como la utilización de una parte muy importante de tecnologías y procedimientos terapéuticos adolece llamativamente de falta de apoyo en pruebas solventes procedentes de estudios controlados. La Fisioterapia no escapa a esta circunstancia aunque se pueden buscar explicaciones y proponer cambios que mitiguen esa situación.
Si recapitulamos vimos como una gran mayoría de tratamientos carecen de soporte científico sólido, entendido este como el emanado de los ensayos controlados aleatorizados. Ello no implica que no tengan base científica alguna, pues hay otros tipos de estudios que apoyan las intervenciones a la espera de nuevos descubrimientos. A la par, tal y como refleja el estudio de Serrano-Aguilar (1), una parte muy considerable de los tratamientos aplicados en el contexto descrito en su trabajo se habrían hecho con terapias físicas no validadas. Esto supone un gasto para la sanidad pública calculado a través de los datos de los que disponían. Así, si se había aplicado LÁSER en mil ocasiones a 1 euro, se habrían gastado 1000 euros sin base científica, de manera ineficiente y sin poder obtener beneficio para el perceptor del tratamiento. Además, no se tendrían en cuenta otros costes, como los derivados del absentismo o del transporte sanitario, ni los de aplicaciones en otras regiones corporales distintas a las recogidas por el estudio.
Si el lector conoce nuestro parecer habrá deducido, por entradas más antiguas, que defendemos la utilización de las pruebas derivadas de la investigación en Fisioterapia (la aplicación de la Atención Basada en Pruebas o Evidencias). También hemos reconocido las dificultades que ello conlleva en nuestra disciplina por las características inherentes a muchas de sus técnicas, aunque esto no ha de suponer un pretexto para la ausencia de cientificidad.
Por ello hay que reconocer que las conclusiones del estudio se Serrano-Aguilar y cols. denuncian una situación, a nuestro entender, difícilmente discutible. Las terapias físicas referidas como inútiles o cuestionables (estimulación eléctrica, el LÁSER, la iontoforesis y la magnetoterapia) se aplican de manera sistemática y generalizada en muchas unidades hospitalarias, centros de salud y otros establecimientos sanitarios, públicos y privados. Existen muchos estudios que abordan su eficacia y revisiones que las discuten basándose en ensayos de deficiente calidad metodológica. Por ello, a falta de pruebas con cierta fortaleza, amparados quizás en la incertidumbre y, sobre todo, en un uso incuestionado, rutinizado y acrítico, se siguen utilizando de forma indolente. Con ello nos alejamos del paradigma que no por imperante, al menos de manera teórica, es el que debería guiarnos, el de la Atención Basada en Evidencias. Así que, como hemos dicho, no debemos desoír la información del estudio en cuestión.
Pero, creemos, las conclusiones no son en absoluto sorprendentes. Sabemos de la inutilidad de muchas de nuestras intervenciones. Y, como muchos pensamos, es éticamente reprobable. Nos choca cómo se siguen enseñando en algunas universidades intervenciones que luego no están presentes en la práctica cotidiana o que carecen de eficacia comprobada. Las leyes que regulan el trabajo de cualquier profesional sanitario y los códigos deontológicos son obviados en el momento en que no nos amoldamos al “actual estado de la ciencia”.
Sin embargo, y he aquí un aspecto clave que quizás ha sido pasado por alto, comprensiblemente, por Serrano-Aguilar, Kóvacs y demás autores del estudio. En el contexto en el que esas prácticas han sido computadas los fisioterapeutas no son decisorios sobre la contingencia de su aplicación. Pensamos que es esta una situación absolutamente irregular e incomprensible que genera un inadecuado uso de recursos y un conflicto moral inasible que puede tener implicaciones en la atención sanitaria. No se trata de evadir nuestra responsabilidad como los profesionales encargados de la gestión de las terapias físicas, sino de aclarar las circunstancias en las que, fruto de una prescripción, el sistema impone un procedimiento de dudosa eficacia.
Por otro lado, en el trabajo se incluye únicamente la fisioterapia aplicada en centros privados con concierto con la sanidad pública, y esto merece alguna apreciación. En nuestra experiencia en este tipo de centros serían variables a considerar el tiempo de aplicación de la terapia y el personal, en cuanto a disponibilidad y cualificación. Estos factores tienen peso en un entorno donde el beneficio económico es clave, y ello podría afectar a la forma de aplicar lo procedimientos de fisioterapia y, con ello, a los efectos pretendidos de los mismos cuando estos sí tienen aval científico.
Para terminar, es para nosotros preocupante que la Fisioterapia, que es en definitiva de lo que se habla, pueda verse perjudicada por interpretaciones parciales de este, por otro lado, necesario estudio. Estamos convencidos de los beneficios que nuestra profesión puede aportar a la sociedad y de la potencialidad de sus profesionales truncada en multitud de ocasiones por un sistema continuista. Quizás por ello este estudio sirva para espolear a los gestores y a los profesionales en una práctica acorde con las exigencias del momento.
Referencias
1. Serrano-Aguilar P, Kovacs FM, Cabrera-Hernandez JM, Ramos-Goni JM, Garcia-Perez L. Avoidable costs of physical treatments for chronic back, neck and shoulder pain within the Spanish National Health Service: a cross-sectional study. BMC Musculoskeletal Disorders 2011, 12:287. doi:10.1186/1471-2474-12-287. PMID: 22188790 [PubMed - as supplied by publisher].
¿FISIOTERAPIA INEFICAZ? (I)
El pasado 16 de febrero una noticia sobre la aparente ineficacia de los tratamientos físicos alcanzó una gran difusión en muchos medios de comunicación. Las reacciones no se han hecho esperar en múltiples foros y, con algunos días de calma, también queremos manifestar nuestra opinión sobre lo “revelado” en el aludido estudio.
El trabajo, titulado “Avoidable costs of physical treatments for chronic back, neck and shoulder pain within the Spanish National Health Service: a cross-sectional study” (1), fue publicado en BMC Musculoskeletal Disorders, en su número de diciembre. Los resultados se comunicaron a la prensa no especializada el 16 de febrero, con una difusión que llegó a los informativos de las principales cadenas de televisión nacionales. Esto da aún mayor notoriedad a la noticia, más si consideramos la posible percepción generada, sin matices, en la población sobre los tratamientos que recibe.
Según la noticia “el Servicio Canario de Salud gastó más de 5.100.000 euros en costear en centros privados concertados el tratamiento rehabilitador de 8.308 pacientes con dolor de cuello, 5.693 con dolor lumbar y 5.035 con dolor de hombro. Como media, estos pacientes recibieron entre 30 y 35 sesiones de rehabilitación, en las que se aplicaron una media de cuatro técnicas rehabilitadoras distintas” (2). No se han hecho esperar titulares sentenciosos sobre las consecuencias de utilizar fondos públicos cuya repercusión sería nula o incluso perjudicial para los perceptores de la atención sanitaria. Se habla “malgasto” (3) o despilfarro (4), palabras nada tranquilizadoras en los momentos actuales, en los que sentimos los recortes presupuestarios y en servicios como un peligro con cada día más implicaciones en nuestras vidas.
Evidentemente la Fisioterapia, como disciplina y como profesión, está concernida por las conclusiones de este estudio. Sin poner en duda la metodología del mismo, y tratando se no cegarnos por esta circunstancia que atañe directamente a nuestro desempeño y a la valoración que pueda derivarse de nuestro trabajo, caben muchos matices y consideraciones. El Consejo General de Colegios de Fisioterapeutas ha publicado sus peros (5), que nos parecen acertados, pero que tal vez sean difíciles de entender para los profanos y seguro que no alcanzan la repercusión de la noticia que los ha originado. Otros colegas (6) han aportado sus opiniones sobre este asunto, tras la lectura de la publicación en cuestión, y han arrojado cierta luz que contradice o amortigua las conclusiones de la misma.
Por nuestra parte intentaremos decir, sin ambages y con prudencia, lo que opinamos. En primer lugar, y esto no es trivial, el estudio alude de manera invariable a diversas formas de fisioterapia o modalidades de fisioterapia (physical therapy o physical therapy modalities), y no deberían extenderse sus conclusiones a toda fisioterapia. Por otro lado, el estudio se refiere a casos crónicos de dolor de cuello, espalda u hombro. Sabemos que es precisamente en estos casos en los que los efectos de las terapias son menores, incluidas las físicas. Podemos plantearnos unos resultados distintos si se trata de procesos agudos o en otros estados de cronicidad. Precisamente uno de los inconvenientes mayores de la asistencia sanitaria pública, incluida la concertada, es la demora que impide un tratamiento que pudiera conseguir mejores resultados.
Un aspecto a resaltar es que el mismo estudio atribuye efectividad al ejercicio y a la movilización manual. Esto parece quedar velado por la relevancia de la falta de efectividad de la estimulación eléctrica, el LÁSER, la iontoforesis y la magnetoterapia. Sin embargo, ejercicio y terapia manual son parcelas que constituyen parte de la esencia de la Fisioterapia, diríamos que el núcleo de la misma.
Los datos revelados por este trabajo son que, como decíamos en el párrafo anterior, el 39,88 % de las terapias físicas (ejercicio y terapia manual con movilización) son efectivas. Del resto, un 23,06% serían inútiles, 13,38% cuestionables y 23,66% insuficientemente evaluadas. Esos datos, presentados como indicativos de un gasto ineficiente en fisioterapia son, en realidad, comparables a otros múltiples tratamientos, tal y como podemos ver en la figura elaborada por la bases de datos Clinical Evidence (7) del grupo BMJ. Es decir, los gastos en fisioterapia ineficiente no serían sino un reflejo del gasto ineficiente en muchas intervenciones terapéuticas.
 Efectividad de los tratamientos según Evidencia Clínica |
Comprobamos como los tratamientos beneficiosos y probablemente beneficiosos constituyen el 34%; con equilibrio entre los beneficios y daños supondrían un 7%; los que improbablemente son beneficiosos y probablemente inútiles o nocivos un 8%; y un 51% serían de efectividad desconocida. Aunque los criterios de asignación a una u otra categoría serán distintos y haya que buscar la analogía en esta clasificación y la del estudio, vemos como de hecho muchas de las prácticas en el ámbito sanitario carecen del aval de la comprobación científica de su efectividad. Es decir, esta circunstancia no parece que se dé de manera preponderante ni exclusiva en Fisioterapia. Lo que aporta el trabajo de Serrano-Aguilar y cols. es la cuantificación de la utilización de determinadas terapias físicas y de la estimación del gasto en un ámbito territorial concreto.
A partir de estos datos, y de la constatación de que muchos procedimientos no cuentan con el respaldo de estudios concluyentes, el alcance del estudio no debería suponer un menoscabo diferencial de la fisioterapia. Pero, yendo más allá y aprovechando el envite quizás interesado a nuestra profesión, ¿debemos acomodarnos?. ¿O deberíamos aprovechar para explicar las circunstancias en las que estas técnicas cuestionadas son utilizadas por los fisioterapeutas? ¿Podemos, a tenor de lo expuesto, contribuir al uso eficiente de las terapias físicas y de los recursos en el sistema sanitario?
Continúa en ¿Fisioterapia ineficaz? (y II)
Referencias
1. Serrano-Aguilar P, Kovacs FM, Cabrera-Hernandez JM, Ramos-Goni JM, Garcia-Perez L. Avoidable costs of physical treatments for chronic back, neck and shoulder pain within the Spanish National Health Service: a cross-sectional study. BMC Musculoskeletal Disorders 2011, 12:287. doi:10.1186/1471-2474-12-287. PMID: 22188790 [PubMed - as supplied by publisher].
2. Argos L. Un estudio asegura que el SNS gasta en tratamientos ineficaces más del 60% de sus costes para rehabilitación. Acta Sanitaria, 16/2/2012. En http://www.actasanitaria.com/noticias/actualidad/articulo-un-estudio-asegura-que-el-sns-gasta-en-tratamientos-ineficaces-mas-del-60-de-sus-costes-para-rehabilitacion.html. [Acceso 21 de febrero de 2012].
3. Malgastando fondos para tratar el dolor. En http://www.medicinatv.com/profesional/reportajes/malgastando-fondos-para-tratar-el-dolor-4273. [Acceso 21 de febrero de 2012].
4. Ramírez de Castro N. Cómo despilfarrar 75 millones de euros en tratamiento para la espalda que no funcionan. En http://www.abc.es/20120215/sociedad/abci-tratamientos-espalda-ineficaces-201202151432.html. [Acceso 21 de febrero de 2012].
5. Los Fisioterapeutas españoles consideran inconsistentes los resultados del estudio del Servicio Canario de Salud. En http://www.consejo-fisioterapia.org/noticias/novedades/64-nota-inconsistente-serviciosaludcanario.html. [Acceso 1 de febrero de 2012].
6. http://estonotienebuenapinta.blogspot.com/2012/02/he-oido-en-la-tele-que-la.html. [Acceso 1 de febrero de 2012].
7.http://clinicalevidence.bmj.com/x/set/static/cms/efficacy-categorisations.html. [Acceso 24 de febreo de 2015]
CORRECCIÓN EN LA C.I.E.
La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), en su versión española editada en este mes por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, corrige un error de traducción evidente e incluye la Fisioterapia en su lista de procedimientos. Previamente aparecía en su lugar, de manera un tanto incomprensible, “rehabilitación y medicina física”.
El Colegio de Fisioterapeutas de Andalucía recoge esta noticia en su página. Se trata de un logro que va mucho más allá de un simple pero nada banal error de traducción. Parece ser que esta corrección había sido pedida tiempo atrás y el mantenimiento de la anterior terminología parecía de difícil justificación. No hace falta dominar la lengua inglesa para saber que “Physical Therapy” corresponde a Fisioterapia en castellano. Además, si se lee la lista completa de los procedimientos recogidos bajo el título “Fisioterapia, terapia respiratoria, rehabilitación y procedimientos relacionados”, se habla explícitamente de Diagnóstico en fisioterapia, lo que supone un reconocimiento internacional del mismo. Destacamos también cómo bajo el mismo título se incluyen tratamientos denominados osteopáticos. Por lo demás se habla de tratamientos de logopedia, terapia ocupacional o musicoterapia, que podemos entender en un marco más general de “procedimientos relacionados”.
En el mismo epígrafe se incluye la terapia respiratoria, entendemos que refiriéndose a procedimientos invasivos e instrumentales no participados por los fisioterapeutas, al menos en España, de manera directa. Por tanto, no se trataría de la fisioterapia respiratoria tal y como nosotros la entendemos.
En todo caso, la adecuación de la traducción aludida no hace sino ceñirse a la realidad del documento original que alude a la fisioterapia y no a cualquier otra disciplina o procedimiento. Es fácil sospechar que el error previo no responde a un desconocimiento ingenuo e inocente.
¿POR QUÉ NO PUEDO CORRER?
Un nuevo caso clínico, como primera y tardía entrada para este 2012. La respuesta a la cuestión que la da título no será respondida. Es una pregunta retórica que trata de avivar la crítica a nuestro modo de proceder y actuar, como fisioterapeutas, ante consejos, pautas u opiniones que se dan en el entorno clínico.
Un paciente ha sido intervenido para reconstruir su ligamento cruzado anterior. Se trata de una persona que no sólo practica regularmente distintos deportes (tenis, natación, snow board) sino que su enseñanza supone su principal fuente de ingresos. Es decir, la recuperación para incorporarse a una actividad de elevada demanda física es de importancia capital.
La fisioterapia, para ser útil a la sociedad que la financia, ha de promover la recuperación más temprana posible, en las mejores condiciones posibles (que muchas veces no son las óptimas). Sólo así se justifica su presencia. Para ello despliega los medios que le son propios y promueve la incorporación de los conocimientos proporcionados por la investigación científica. En este contexto es en el que nos deberíamos desenvolver, y al que tantas veces hemos hecho alusión: la fisioterapia basada en pruebas. Con ese empeño intentamos aplicar las conclusiones de los estudios experimentales, de las aportaciones de estudios de menor nivel (cohorte, casos y controles, estudio de caso), de las opiniones de expertos o de la la propia experiencia.
El caso de la fisioterapia tras reconstrucción del ligamento cruzado anterior de rodilla puede ser paradigmático, en el sentido de que se han realizado multitud de estudios sobre la misma y por la implementación de los llamados protocolos acelerados, que no pretendían otra cosa que aminorar el tiempo de reincorporación del paciente a su actividad laboral y/o deportiva. Esos protocolos o guías dejaron de ser novedodos para convertirse en la norma, como era lo lógico. Sin embargo, y por eso la pregunta del principio, no se han incorporado en muchos centros o instituciones sanitarias la totalidad de las recomendaciones, más allá de las personalizaciones oportunas en cada paciente. Hemos constatado que ocurre así con el inicio de la carrera y el salto. Se desaconseja o prohíbe, en estos casos, sistemáticamente hasta la semana 16ª tras la intervención. No parece que debiera ser así a la luz de las “evidencias” disponibles, como las mostradas la revisión de van Grinsven (1) y cols.
La falta de consideración de las propuestas emanadas de estudios de este tipo resulta contraria al sentido común, a los requerimientos de la sociedad y a las obligaciones profesionales. Supone, por omisión, un perjuicio directo para el paciente, con las implicaciones deontológicas subsecuentes. De ahí nuestras dudas ante las pautas, recomendaciones o prescripciones cuando estas vienen de los profesionales que derivan los pacientes a fisioterapia. Pero eso daría para otra entrada.
Referencia
1. van Grinsven S, van Cingel RE, Holla CJ, van Loon CJ. Evidence-based rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 Aug;18(8):1128-44. Epub 2010 Jan 13. Review. PMID: 20069277.
LA DIFÍCIL TAREA DE EVALUAR
En los días pasados hemos ejercido una de las tareas inherentes a la docencia. Se trataba de evaluar a los alumnos del Grado sobre una de sus asignaturas de marcado carácter práctico. Aunque la evaluación debe ser una tarea continuada, cuyo fruto ha de considerar una serie de valoraciones más o menos objetivas, cuando nos hemos enfrentado de nuevo a ella nos han surgido una serie de cuestiones inquietantes.
Sólo el hecho de plantearnos cuestiones nos lleva a pensar si sabemos evaluar. No hemos sido formados en esta labor y nos guiamos por la experiencia previa propia y ajena, por la imitación de modelos evaluadores a los que nosotros fuimos sometidos o por lecturas voluntariosas.
Este asunto no es trivial pues el resultado de las evaluaciones, en sus distintas modalidades, marca el devenir de los estudios del educando de manera inmediata o a más largo plazo. De ahí la normal preocupación por hacerlo bien. Pero, ¿qué es hacerlo bien? Cuando tenemos un conjunto de referencias amplio, un seguimiento más o menos prolongado, podemos pensar que, aunque sea de forma intuitiva, somos capaces de dilucidar esta cuestión. Nos sentimos capaces de poner una nota que refleje el desempeño, las aptitudes o las actitudes del alumno. Aún en este caso siempre puede haber otras versiones u otras formas más detalladas, precisas u objetivas de medir al estudiante. Y donde hay variación y heterogeneidad a la hora de medir cabe plantearse la justicia de la medición y sumirnos, de nuevo, en la incómoda incertidumbre.
Cuando se trata de evaluaciones sumativas, de exámenes, aún parece más complicado. Los factores distorsionantes de la ejecución de una prueba práctica (el fenómeno de “quedarse en blanco”, los nervios, una cuestión que precisamente no se domina) generan discrepancias entre lo que el estudiante sabe y manifiesta saber. Esto lo hemos experimentado y nos damos cuenta que que muchas veces el mejor pierde esa condición de manera abrupta o el menos saliente hace una prueba impoluta.
Nos planteamos también qué evaluamos. Suponemos quizás ingenuamente que el estudiante resolutivo en el examen lo es también en la ejecución de lo que se le evalúa. Yendo más allá podemos suponer que ese estudiante ejercerá en un entorno real de manera eficaz. O, a la inversa, que el menos avezado en la prueba no será un profesional competente. Ciertamente tenemos dudas de que esto sea así.
Nos hemos percatado de que se siguen enseñando conocimientos superados, desfasados o desmentidos y procedimientos de escasa o nula utilización. Estos se incluyen en el plan de estudios y también se evalúan en exámenes. Es decir, se genera una disonancia cognitiva al evaluador y/o al docente. Este se preguntará para qué o por qué evalúa o enseña algo en lo que no cree.
En definitiva, evaluar es difícil, al menos para nosotros, y debe formarse para ello, pretendiendo una máxima objetividad, sin ruborizarnos por la presencia inevitable de subjetividad controlada. Se han desarrollado herramientas para lograrlo, como las rúbricas, pero no se han adoptado de manera generalizada ni son conocidas por muchos. Sospechamos que la evaluación nunca será perfecta ni del todo justa, pero el interés debería ser tender a ello de forma proactiva. Con ello, y muchas más cosas, lograremos que nuestros estudiantes sean mejores futuros profesionales. Siempre puede ser uno de los retos para el nuevo año.
NUEVO AÑO, NUEVAS CUENTAS, MISMA INDIFERENCIA
El Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid aprobó el jueves pasado, en junta ordinaria, el presupuesto para el año que viene. Como en este tipo de instituciones se cubre una diversidad de partidas. Más allá de las consideraciones económicas nos llama la atención la ínfima participación del colectivo en un asunto de gran importacia para el mismo.
El presupuesto para el 2012 será de 1.442.369 euros. El aporte principal procederá de las cuotas de los colegiados y de las sociedades profesionales, que asciende a 1.298.930 euros. La cuantía de estas cuotas se congelará por segundo año consecutivo. El número de colegiados, supera, según se informó en la junta, los 7.200.
Sin intención de entrar en mucho detalle nos parece importante destacar que se mantiene la prestación por nacimiento, se mejora el seguro de responsabilidad civil y se promociona la investigación con 16.oo0 euros. Se invierte en promoción y divulgación de la profesión con 39.000 euros y 71.470 euros en publicidad, imagen y comunicación. Se aportan más de 10.000 a las ONG, priorizando las que cuentan con fisioterapeutas.
Lógicamente las cuentas son mucho más amplias y, suponemos, están a la disposición de cualquier colegiado. En todo caso suponen un montante considerable que permite el desarrollo de actividades, proyectos e iniciativas con desembarazo. Son el instrumento para la consecución de los objetivos colegiales, que se sintetizan en el afán por una Fisioterapia útil para la sociedad y por los intereses de los colegiados.
Dado el calado que tienen los presupuesto, lo importante que es saber e influir en qué se invierte nuestra aportación, nos llama la atención la falta de participación de los colegiados. En la Junta aludida las cuentas fueron aprobadas por 32 colegiados. Es decir, un 0,4 % de los inscritos en el Colegio de Madrid. Se hace evidente la indiferencia. No conocemos las causas de este hecho. Puede haber 7.200 razones. Pero, sinceramente, nos parecen muchas. El Colegio debe plantearse algunas acciones para espabilar la participación es estos actos. Por ejemplo, pidiendo explícitamente la asistencia por los canales habituales de comunicación (periódico, mensajes de texto, mensajes de correo electrónico, boletín digital) o cambiando el horario y día de celebración.
En todo caso, parece decepcionante esta indiferencia de la casi totalidad de los colegiados madrileños. Ya hablamos de este hecho en una entrada dedicada a las elecciones colegiales (http://www.madrimasd.org/blogs/fisioterapia/2010/11/01/apatia-democratica-en-las-elecciones-del-cpfcm/) hace un poco más de un año. Las cosas no parecen haber cambiado. Pensamos que esto no es más que un síntoma de la falta de implicación, de la falta de adhesión, del desinterés de los fisioterapeutas madrileños en su Colegio. Pensamos también que esto no es sano para la profesión, dada la relevancia de la fisioterapia madrileña dentro del Estado. Porque creemos en la necesidad de un órgano aglutinador que vele por nuestras necesidades e intereses.
Se ha puesto en duda la colegiación obligatoria y nosotros hemos opinado al respecto (http://www.madrimasd.org/blogs/fisioterapia/2009/01/28/debate-sobre-la-colegiacion-obligatoria/). La ausencia de colegios representativos, a falta de otras alternativas, debilitaría nuestra posición en la sociedad y en al marco de las instituciones sanitarias, públicas y privadas. Pero, como dijimos, los colegios deben “fomentar la participación, ilusionar al colegiado, transmitirle sus bondades, justificar sus acciones, mejorar en los servicios”. Nuestra apuesta es la existencia de colegios sólidos y vigorosos, pero sin la participación de sus representados en la multitud de formas que se nos ofrecen su labor carece de sentido y los convierte en organos simplemente burocráticos. Una vez más, nosotros no seremos precisamente los beneficiados.
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