NORMOPRAXIS


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En el último número de la revista Cuestiones de Fisioterapia (1) su director, Jesús Rebollo, aborda de nuevo uno de los aspectos esenciales para el desarrollo de la profesión. Nos recuerda que en los hospitales, públicos y privados, el despliegue de las competencias del fisioterapeuta dista mucho de llegar al que puede y debería ser.

Conocimos a Jesús Rebollo hace veintidós años, los mismos que hace que terminamos la diplomatura de Fisioterapia, en el marco de unas jornadas en Toledo. Ya entonces, con la inexperiencia y la ilusión de un recién titulado, nos impresionó. Después fue coordinador del Libro Blanco de Fisioterapia, llegó a Catedrátido de Fisioterapia, publicó numerosos artículos y es, para nosotros sin duda, una de las figuras más relevantes en la creación de una base teórica que ha propiciado el despegue de la Fisioterapia como profesión madura, científica y autónoma, al menos en el nivel académico.

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BREVE EXPERIENCIA EN GESTIÓN


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En tiempo estival se acumulan las vacaciones en muchos centros de trabajo, incluidos hospitales y unidades de fisioterapia del ámbito público y privado. Toca reorganizar para que los pacientes puedan seguir siendo atendidos. Además, los responsables, supervisores, coordinadores, jefes, o como quiera que se les llame, también tienen derecho a un merecido descanso. Y también hay que realizar su labor.

En esta coyuntura vacacional se nos propuso, quizás como último cartucho, suplir a la persona que comanda un equipo integrado en su mayoría por fisioterapeutas, además de algunos terapeutas ocupacionales, auxiliares y celadores. A la primera emoción de sorpresa, tal vez algo de agradecimiento, le siguieron sensaciones de compromiso con el resto de compañeros, de responsabilidad y de inquietud ante la posibilidad de no saber llevar a cabo aquello con un mínimo de solvencia. Todo se aderezó con una dosis de urgencia, y con ello cierto miedo escénico ante el nuevo papel, que pudo aplacar el autoconvencimiento de que lo hacíamos como contribución, favor o ayuda al equipo, y que los errores serían tratados con indulgencia.

Pues bien, tras dos semanas de ascenso imprevisto y reversible, volvemos a ser un fisioterapeuta raso. Las experiencias han de valorarse, seguro que con más justicia, con el tiempo, pero vamos a atrevernos a mostrar algunas de las reflexiones surgidas con esta.

Primero de todo, creemos en la dificultad que entraña la dirección de un grupo de personas cuando además se ejerce un puesto intermedio, sometido a presiones desde arriba y desde abajo. Se pueden generar muchas antipatías por tener que ser polea de transmisión de decisiones e imposiciones. Nuestra breve experiencia no ha cambiado este parecer aunque, dada la naturaleza de estas sustituciones, no hayamos tenido que padecer esos malos tragos. Hecho este reconocimiento también hay que decir que se puede hacer con más o menos justicia, equilibrio, cercanía, comprensión y defensa del grupo. Ahí están las capacidades innatas y adquiridas de los jefes.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO, ¿SÍ O NO?


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En las pasadas Jornadas Nacionales de Dolor Miofascial, celebradas el 22 de mayo en el Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, se abordaron distintos aspectos de esta alteración muscular. Especial interés despertó en nosotros, y creemos que fue compartido por los asistentes, un aspecto nada técnico. Se trata de la necesidad del consentimiento informado cada vez que se pinche a un paciente.

Si no interpretamos mal, tras la magnífica y amena explicación del abogado especialista en Derecho Sanitario Javier Moreno Alemán, todo acto de punción seca debe ir precedido del consentimiento informado escrito. De no ser así, correría peligro el amparo proporcionado por el seguro de responsabilidad civil en caso de reclamación legal.

La LEY 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, recoge en el capítulo I, artículo 2, que “toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada, se hará por escrito en los supuestos previstos en la Ley”. La misma disposición define el consentimiento informado como “la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud”. El consentimiento informado, según dice el artículo 8.2, capítulo II, “será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente”.

Entonces, ¿qué podemos decir sobre el consentimiento informado en fisioterapia?, ¿qué decir en los procedimientos invasivos? En la práctica cotidiana de la fisioterapia asistencial no parece necesario incrementar la carga burocrática con consentimientos escritos. Pero debemos tener meridianamente claro que el consentimiento verbal es preceptivo. Este se supone implícito en todo acto al que se somete el usuario, pues el hecho de recibir cualquier intervención diagnóstica o terapéutica es, en principio, voluntario.  Pero, como dice la ley, también se presupone que el profesional explica el procedimiento, su objetivo, sus complicaciones, sus posibles efectos adversos y las alternativas si las hubiera. Por tanto, consentimiento informado siempre. Será verbal por defecto y en caso de conflicto en esta materia siempre se supondría, entendemos. Otra cosa es que lo reflejemos explícitamente en la historia clínica por rigor o suspicacias por el perfil de usuario.

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DANDO DE SÍ UN POCO MÁS


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En línea con la entrada anterior, las horas invertidas en la asistencia a clases y la preparación de la docencia de los últimos meses, junto con nuestras charlas de pasillo, nos han hecho reflexionar sobre un tema muy recurrente en lo mentideros fisioterápicos. 

En los encuentros con colegas, antiguos o recién incorporados a la profesión, también en los virtuales en la red, aparece con frecuencia las alusiones a la integración, o no, de determinados contenidos en el Grado. En el pasado año Ana de Groot, por ejemplo, manifestaba en las Jornadas Interhospitalarias de Fisioterapia del Hospital Universitario de Fuenlabrada, su opinión a favor de formar a los estudiantes en la ecografía básica, dentro de las competencias del fisioterapeuta. Hace unos días Orlando Mayoral, en las Jornadas Nacionales de Dolor Miofascial del Hospital Puerta de Hierro,  reconocía que la punción seca, al menos la modalidad superficial, también se podría incluir en los planes de Grado.

Sin ser tan innovadores, podemos pensar en otras formas de tratamiento o diagnóstico, como el vendaje (en todas sus variantes), el drenaje linfático, el abordaje de la esfera cráneomandibular o la fisioterapia pelviperineológica. Quizás nos llamen más la atención, por la importancia de su práctica para adquirir una habilidad mínima con garantías de eficacia.

Sabemos del crecimiento del arsenal terapéutico-diagnóstico de la Fisioterapia. Ello hace inabordable todo en el Grado. Además, ni siquiera es deseable, al menos en nuestro convencimiento ya expresado de la necesidad de especialidades en Fisioterapia. No obstante, es comprensible un debate serio sobre si se da de sí lo suficiente para afianzar unos conocimientos y destrezas que parecen imprescindibles en un simple graduado.

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FORMACIÓN TRANSVERSAL


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En este mes de mayo y en el pasado mes de abril hemos participado en acciones formativas dirigidas a sanitarios. Como discente y como docente, y ello nos ha recordado la transversalidad de varias de las competencias que como profesionales debemos o podemos tener, sin importar el ámbito de nuestra disciplina concreta.

La ocupación de estos meses nos ha impedido dedicar ningún tiempo a esta bitácora. Ello no era óbice para que la ideas, fruto de nuestra convivencia con otros profesionales y pacientes, fueran surgiendo entorno a este tema.

En nuestro trabajo asistencial, pero sobre todo en el docente, aparece la necesidad de explicitar la competencias generales que promuevan una atención de una mejor calidad, no siempre visible. Los alumnos, da la impresión, no recuerdan esas competencias. Son compartidas no sólo con otros profesionales sanitarios, sino con las demás titulaciones universitarias, aunque su aplicación y valía excede el ámbito académico.

Cuando compartimos espacios y tiempos con con otras disciplinas tenemos, en general, conciencia de las competencias específicas, definitorias o características de cada una de ellas. Ello no evita, como hemos dicho otras muchas veces en esta bitácora, diatribas sobre aspectos compartidos. También somos conscientes de que el conocimiento de cantidad de facetas comunes es útil y necesario. Así, sería el caso de ciencias básicas como la anatomía, la fisiología o la epidemiología. También otras menos “biológicas” como la informática.

Como hemos dicho, recientemente asistimos como alumno a un curso que abordaba precisamente un aspecto de relativa reciente incorporación entre los profesionales sanitarios. Se trató del curso sobre competencias digitales, organizado por Fuden, fundación para el desarrollo de la Enfermería. Lo impartía nuestro colega Luis Bernal Ruiz . Los asistentes, en su abrumadora mayoría enfermeros, aprendieron a construir su propio sitio web o a desenvolverse en las redes sociales, entre otras cosas.

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PINCHEMOS


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La Fisioterapia, con el loable propósito de acrecentar su arsenal terapéutico en beneficio de sus usuarios, ha incorporado herramientas y procedimientos que, por derecho o por costumbre, se ven como una parte más de la misma. Podemos decir que es el caso de la Fisioterapia invasiva.

La Fisioterapia invasiva se define como el “conjunto de técnicas en las que el agente físico empleado para el tratamiento de determinadas patologías se aplica percutáneamente, es decir, atravesando la piel del paciente. El agente físico empleado puede ser únicamente el estímulo mecánico de diferentes tipos de agujas o puede ser la combinación de este estímulo mecánico con la aplicación de algún tipo de corriente eléctrica que pase a través de uno o varios electrodos de aguja” (1). Dentro de esta nueva fisioterapia se enmarcan la punción seca (PS), la aplicación de corrientes eléctricas a zonas localizadas a través de la aguja (Electrolisis Percutánea Intratisular EPI®, Electrolisis Percutánea Terapéutica EPTE®), o la acupuntura aplicada por fisioterapeutas.

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FISIOTERAPIA DE LA MANO


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Hace más de dos años publicamos una entrada (1) sobre la intrusión entre profesiones de las ciencias de la salud, en el marco de la virtuosa interdisciplinariedad. No pretendimos ofender a nadie, pero sí se suscitaron algunas respuestas en relación con la terapia de la mano que hemos recordado con motivo de la lectura en una bitácora norteamericana.

Eric Robertson analiza en PT Think TanK una situación que, de no ser por sus consecuencias, puede parecer sarcástica y hasta humorística. Describe un panorama que ni siquiera atisbamos en la Fisioterapia española, y suponemos que de otros muchos lugares del mundo. Habla de la prohibición que parece que se hace en muchos establecimientos a los fisioterapeutas de tratar el miembro superior, con salvedad del hombro. Los profesionales que lo harían serían los terapeutas ocupacionales.

No es ya que se usen las formas de tratamiento por las que se define la fisioterapia (si es que no nos han convencido de que no son los medios los que nos definen) sino de que se impide su uso al propio fisioterapeuta cuando se aplican a una determinada parte del cuerpo. No nos congratulamos de que ya hace dos años advirtiéramos esa posibilidad, a remedo de otros grupos profesionales que en EEUU promueven la exclusividad de técnicas que aquí consideramos una parte más de la Fisioterapia (léase movilizaciones de alta velocidad, punción, etc.). Cuando se propone como modelo a otros países, por la lógica humana del beneficio propio, es normal hacerlo cuando se parece a lo que pretendemos para nosotros. Por eso, como en este caso, hablamos hace unos meses de los peligros de la americanización  (3). El modelo estadounidense no nos conviene. A no ser que la pereza nos haga aquiescentes ante los intentos de desautorizar al fisioterapeuta.

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SEÑOR GRADUADO


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La anterior entrada de esta bitácora contenía una afirmación en relación con los títulos de Grado en Fisioterapia con la que se puede estar más o  menos de acuerdo, a saber, “lo decepcionante es que no se esté aprovechando, creemos, el espacio creado por un año más de carrera”. También decíamos que “la carga de créditos por la que se paga no sólo es ficticia, sino imposible con la duración real de los cursos”.  Seguro que muchos de los que lo leyeron, intuimos que más desde el ámbito universitario, se sorprendieron o extrañaron, o tal vez runrunearon algún exabrupto a favor del redactor.

La afirmaciones que vertemos aquí y en otros foros están siempre sujetas a críticas y seguro contienen el sesgo de nuestra experiencia. Es un riesgo que asumimos. Pero también estamos seguros de que muchos de los fisioterapeutas, del ámbito clínico sobre todo, pero también del ámbito académico, suscribirían las palabras del párrafo anterior. Reincidimos en este asunto por la vigencia que tienen en relación con la aprobación de las modificaciones posibles en muchos de los actuales títulos de grado. En el mes de julio pasado, sin saber si esto afectaría al Grado de Fisioterapia, expresamos nuestra opinión personal (1). No la repetiremos, pero sí retomamos el tema para preguntarnos, explícitamente, qué está suponiendo la incorporación de graduados desde hace pocos años a la profesión. Como en otras ocasiones, bajo nuestra parcial visión.

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PROPUESTAS Y ASPIRACIONES


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En unos días empezamos año. Acabamos el presente con cierta desgana, con espera cercana a la desidia. No hay tiempo para inicios, dejamos languidecerse a 2014, achicarse hasta desaparecer. Ya habrá tiempo para nuevos bríos, pasadas las fiestas todo retomará su curso.

Lo dicho será a veces  cierto, otras será parte de un eterno proyecto, de una aspiración permanente nunca satisfecha. En todo caso, ya veremos qué nos depara el 2015. A primera vista se prevé intenso en lo político, más con un patio en el que han aparecido gallos más coloridos. Seguramente todo ello tendrá trascendencia en nuestras vidas y en nuestro trabajo como sanitarios. No en vano, la sanidad es un tema recurrente en estas circunstancias, aún más con los antecedentes de la presente legislatura en comunidades como Madrid.

Más centrados en la Fisioterapia, será también una año de arranque o continuidad para los órganos de gobierno de muchos de nuestros colegios profesionales. Las renovaciones promueven ganas de hacer cosas, y esperamos que en sinergia se avance en una dirección común. Personalmente, como el lector de otras ocasiones supondrá, nos gustaría que los esfuerzos avanzaran hacia la consecución de nuevas estructuras organizativas en los hospitales, tanto públicos como privados. Indefectiblemente pensamos en el desarrollo de las competencias del fisioterapeuta que supongan una gestión más eficiente. En la práctica, el fisioterapeuta debe decidir qué y a quien tratar, cómo hacerlo, cuándo y cuánto. Claro, hay fisioterapeutas que esto no les parece bien por grande. Claro, hay que convencer y estar convencido de que esto es lo que debemos hacer. Vaya, de que podemos.

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EVALUACIÓN MANUAL DE LOS MOVIMIENTOS VENTILATORIOS


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Revisando de forma aleatoria algunas de las revistas de Fisioterapia de nuestro centro de trabajo encontramos un artículo que habla de este asunto, publicado en el número de hace ya un año de la revista fracesa Kinesithérapie Scientifique.

Dado que la Fisioterapia respiratoria es una de las parcelas de nuestra profesión que siempre nos ha llamado a atención, y más la evaluación, lo hemos leido con interés. Y nos atrevemos a hacer al lector un pequeño resumen.

El método Manual Assessment of Respiratory Motion (MARM), o Evaluación Manual de  Movimiento Respiratorios (EMR) en nuestra libre traducción, pretende un examen sistemático de los movimientos en la ventilación según la posición y la acción voluntaria del sujeto.  Considera la distribución relativa de los movimientos ventilatorios en los segmentos costal superior, costal inferior y abdominal. La inclusión del movimiento de flexión-extensión de la columna vertebral se considera como un tercer grado de libertad, de forma de la extensión facilita la “inspiración vertical” y la  flexión una “inspiración horizontal”, con elongación diafragmática.

Con la EMR se trata construir una imagen mental de los movimientos percibidos manualmente por el fisioterapeuta. Esta imagen se representa por un semicírculo. Se analizan tres grados de libertad:

Los creadores de la técnica proponen que la ventilación óptima  está en el equilibrio  entre los segmentos torácico y abdominal, en una proporción del 50% del movimiento total ventilatorio.

La técnica se hace, con ojos cerrados, reposando las manos en la parte posterior e inferior del tórax, con los pulgares alineados en paralelo a los lados de la columna apuntando a cefálico, en la charnela dorsolumbar, y los dedos restantes envolviendo las costillas  inferiores para percibir el movimiento abdominal.

La palpación se representa, como dijimos ut supra, en un semicírculo con el radio horizontal que lo divide en dos para representar el movimiento del tórax en la mitad superior y el abdomen en la inferior. Así, el volumen inspiratorio se representa por los ángulos de dos radios, uno superior A  y otro inferior B, en relación con el radio horizontal C. El equilibrio se representa por la diferencia entre los ángulos AC y CB. La tasa de movilidad torácica se representa por el cociente AC/CB, expresado en porcentaje. Además, la evaluación es también cualitativa (facilidad, esfuerzo y asimetría).

La EMR se realiza durante los movimientos en reposo, en ventilación torácica y abdominal y en diferentes posiciones.

La técnica ha sido validada por su reproducibilidad y sensibilidad comparada con dos métodos físicos. Aunque con prudencia, dada su subjetividad,  puede ser una forma de enriquecer nuestra evaluación en pacientes “respiratorios”.

Referencia:

Selleron B. L’évaluation manuelle des mouvements ventilatoires par la méthode MARM (Manual assessment of respiratory motion). Kinesitherapie Scientifique, nº 549, diciembre 2013.

 

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SATISFACCIÓN


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Satisfacción por el deber cumplido. Nadie nos obliga, nadie nos lo pide. Quizás ese es el secreto, hacer las cosas por una motivación desprendida de apetencias ajenas a la propia iniciativa.

En esta bitácora hemos aireado intenciones, anuncios y reflexiones posteriores, todo ello referido a la Jornada Interhospitalaria de Fisioterapia. Llevamos cuatro años, que ya son, y más si tenemos en cuenta que han sido consecutivos. Y no será por ganas repentinas y luego pasajeras de abandonar en momentos concretos desde el 11 del 11 de 2011, fecha de la primera edición.

No vamos a repasar el contenido de lo acontecido el 14 de noviembre pasado, incluso con el riesgo de que ningún bitacorero lo haga. Sería abundar en la autocomplacencia, de la que a veces nos pasamos en estos eventos de la Fisioterapia. Los que han participado saben de nuestro agradecimiento. Los asistentes por asistir y ponentes, comunicantes y cartelistas por su generosa aportación.

Pero tampoco, desde este foro, podemos dejar de decir algunas palabras sobre lo que nos ha ocupado tantos meses previos. Más allá del contenido esta  y otras jornadas nos han vuelto a reunir a fisioterapeutas. Nos hemos sentido protagonistas. Son construidas y dotadas de contenido por fisioterapeutas. Son para fisioterapeutas. Sin sonrojo, sin presunción. Los eventos multi o interdisciplinares están muy, muy bien. Pero nosotros elegimos la vía de la disciplinariedad. Creemos que es necesario y que nos fortalece. Pensamos que hay que dar una oportunidad a muchos colegas para que puedan exponer comunicaciones y/o carteles. Sospechamos que es muy necesario exponer a fisioterapeutas del mundo real como modelos para otros. Entendemos que los estudiantes de Fisioterapia deben conocer lo que se cuece más allá de las aulas, nuevos avances, nuevas técnicas, distintas formas de gestión o docencia. Opinamos que hay que hacer visible a la Fisioterapia en los hospitales, ante los demás profesionales y directivos. Y esperamos que la difusión posterior expanda esa visibilidad.

Algo de todo eso seguro que hemos conseguido. Gracias a todos, una vez más. Y, sobre todo, gracias Gema Gallardo Sánchez, gracias José María Pérez Redondo, gracias Luis Bernal Ruiz, por acompañar a este escribidor durante estos cuatro años. Por si alguien se pregunta si habrá quinta…todo se andará.

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MESH ON DEMAND


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No es lo que parece. Para los avispados bilingües la traducción automática al leer les puede hacer creer que hablamos de mallas o redecillas por encargo. Nosotros simplemente nos hacemos eco de una reciente incorporación a la base de datos de revistas del ámbito biosanitario Pubmed.

En realidad “Mesh on demand” es una herramienta incorporada al buscador de términos clave Mesh BrowserEl Mesh (acrónimo de Medical Subject Heading) es el tesauro de vocabulario controlado de la National Library of Medicine de EE.UU. Mesh on demand se puede consultar desde mayo de 2014. Es especialmente útil para los que no están familiarizados con el uso del tesauro. Permite localizar los Mesh, sin los calificadores que focalizan cada uno de ellos en un determinado aspecto (terapia, contraindicaciones, ética, fisiología, etc.).

Su funcionamiento es sencillo. Se introduce el texto, de hasta 10.000 caracteres, en un recuadro y se pica en Buscar. Tras unos segundos, con paciencia, aparecen bajo el texto los términos Mesh que un programa interpreta como tales. Podemos consultarlos picando en el signo de interrogación que aparece al lado de cada uno. Con ello identificamos palabras clave que pueden ser relevantes en el texto que consideramos importante en nuestra búsqueda de información. Así podemos progresar en esa búsqueda empleando términos que tal vez desconocíamos.

Mesh on demand. Pinche en la imagen para agrandar.

Como hemos dicho será útil para el menos conocedor del tesauro pero, pensamos, también para el más experimentado. Esperamos que os sirva de ayuda.

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